陈朝远 张喜莲 安子萌 张盈 李彩云 马红霞

抽动障碍(tic disorders，TD)是一组常见的儿童神经精神障碍综合征，以不自主地、反复快速地单一或多个部位运动和(或)发声抽动为主要特征[1-2]。抽动症状呈波浪式变化，可由于某些诱因而加重，但通常在特定的时间段内表现为一些特定的症状[3]。部分抽动患儿临床仅持续出现一组颈部抽动症状群，常表现为强度明显的动脖子，斜颈，仰颈，合并点头、摇头等症状，甚则带动躯干挺动，并可伴随颈部的不适感，这种以颈部抽动为主的运动性抽动称为颈性抽动障碍。西药治疗本病常伴随副作用，且对特定症状的抽动障碍没有针对性方案。随着对抽动障碍认识的深化，中医药针对不同性质的抽动进行进一步分类，采取个体化干预治疗，取得一定的临床疗效[4]，但现有辨治方式未成体系化，且对特定症状的抽动缺乏细化总结。谨以颈性抽动障碍为例，梳理治疗思路如下，以期指导临床。

1 辨体—辨证结合，确立治法主方

1.1 抽动障碍“辨体—辨证”结合的理论基础

体质是个体在先天基础和后天影响下，形成的相对稳定的特质，对疾病的证型具有倾向性影响[5]，证是综合症状与体征对疾病发展过程中一个“点”进行的综合判定。小儿禀先天而生，接受后天环境的影响相对较少，其体质相对单一稳定。疾病在病程中会有不同的证候表现，具有动态性。体质和证候是一个相对“常”和“变”的概念。现有研究证明抽动障碍的发病可能与某类型体质的小儿有一定的相关性，不同的体质与证型存在某种内在联系[6]。抽动障碍治疗周期较长，辨识儿童体质以“知常”，在对体质把握的基础上进行动态辨证而“达变”，最终达到立法选方的目标。

1.2 辨体质，指导辨证立法

小儿体质辨识多从五脏禀赋入手，并综合心神功能进行判别。中医认为抽动障碍病位在肝，因小儿肝常有余，少阳之体，常见肝亢体质，若情志不舒而肝气郁结，日久化火生风；或疏泄不及，暗耗阴血，肝失所养，阴虚风动；或中焦脾胃气虚，土虚木乘，均可出现肌肉紧张不缓，筋脉拘挛不舒，发为抽动。风为阳邪通于肝气，经云“病在肝，俞在颈项。”故颈性抽动核心证型为肝风内动证。“气热则外生风，气温则内生风”，小儿肺脾常不足，肺脾气虚质易感外邪，若素体风阳亢奋，一受外邪，常有内外风兼化过程，可见外风引动内风证。“凡人必先有内风而后外风, 亦有外风引动内风者。”本有肝亢体质的患儿，“内外相召”之下也更易感受外风。临床研究中，崔霞[7]认为多发性抽动症患儿存在明显的体质偏颇,主要表现为肝亢质和肺脾质,肝亢质易出现气郁化火证,也易见脾虚肝亢证。陈立翠等[8]调查发现，抽动秽语综合征患儿以肺热阳盛质、阴虚燥红质者居多，此类患儿可表现为脾气急躁，易外感，常合并有过敏性疾病，病程中多出现肝风内动证。综上可知颈性抽动证型多为内风、外风或内外相兼之证，法随证立，故治疗大法为息风止动。

1.3 辨证型，明确主方

基于颈性抽动患儿体质，临证把握核心病机，结合症状体征及相关诱因进行动态辨证，将调节体质和缓解病症作为治疗核心。方从法出，治外风需疏风解表，解肌和营，多用桂枝汤加减，内风则平肝潜阳，常取定摇汤(柴胡、地骨皮、玄参、车前子、桑白皮、桃仁、法半夏、天竺黄)加减。临床中，刘莎莎等[9]从“肝风”立论，着眼肝肺二脏，辨为阴虚风动证，援引熄风定摇汤为基础方，祛痰滋阴息风，加柴胡葛根，升阳布津液润经脉，缓解筋脉拘挛。刁娟娟[10]强调外风引动内风诱发颈性抽动，以桂枝加葛根汤为主方，桂枝汤外证得之解肌调营卫，其中桂枝入肝，行血分走经络而达营郁，善解风邪，最调木气；葛根善缓经气不利、筋脉失养所致的颈背强痛，外感诱发抽动的患儿若辨证为太阳中风证，兼有颈项不舒，投之获效。廖芳菊等[11]从内风外风认识颈性抽动，辨在外肺卫不固，腠理开泄，阳背易受风邪，导致太阳经脉循行不利为太阳中风证；在内又兼小儿肝风易动，血虚不制，阴虚风动，内外合邪，诱发颈部抽动迁延日久，亦用桂枝加葛根汤疏外风，平肝风以止动。

2 辨主症，对症精专用药

多发性抽动障碍症状表现多样，其治疗的基本原则是保证患者的生活质量，缓解患者痛苦[12]。颈性抽动障碍以主症命名，是因颈部症状为疾病的主要矛盾，针对性颈部症状精准用药是治疗的核心，其中引经药和君药应用尤为重要。

2.1 活用引经药，直达病所

“兵无向导，则不达贼境；药无引使，则不通病所”，通过总结颈部抽动治验，引经药应用最为广泛。依据辨证及病位，在主方基础上加用“引经报使药”领其他药物直达头颈部，如封玉琳[13]常以川芎、葛根药对同用，领群药随经上达头颈。李乃庚[14]用蔓荆子、葛根清利头目,“高巅之上，唯风可到”，引药上行以止肝风。或使用可直接舒解头颈筋脉气机的“态靶药”，如胡天成[15]遇到以摇头、扭脖、耸肩等头颈部抽动为主者, 常加天麻、钩藤疏散风邪。俞景茂[16]对仰颈扭肩患者加用秦艽、地龙、川芎、木瓜以行经络之气，通筋活络。黄天愚等[17]总结常克针对头颈顽固性抽动用虫药以搜剔，加乌梢蛇、地龙、土鳖虫以增强行气活血搜风通络之功。颈性抽动障碍之引经药以风药虫药为主，多力量劲雄，使用时切要注意用量不可过大，随辨证配伍调整用量，防治升散太过耗伤阳气。

2.2 重用君药，兵贵神速

“主病者，对证之要药也，故谓之君”，针对主症确立并重用君药发挥主要治疗作用，以解决目前的主要颈部症状。临床以葛根使用最著，《本草崇原》言“葛根延引藤蔓，而主经脉”。一味葛根可启阳明之津疏利经脉，濡养筋肉，解除局部症状，又携诸药达头面以引经共奏止动之机。药理学研究[18]葛根主要成分有多种异黄酮、葛根素、葛根甙等，可能是其中某些活性成分对相应组织器官有特殊的靶向性结果[19]，能有效缓解肌肉痉挛，舒张血管、降低阻力、解除因气血不畅引起的颈项不适。仝小林[20]认为，痉挛性斜颈属太阳经气不利，津液不畅，筋脉失养而出现肌肉阵发性痉挛强直，方中重用葛根为君60 g，“异病同治”或可为治疗颈性抽动提供思路。临床应用中，考虑部分慢性抽动患儿病程久邪入血络，常重用葛根30 g～45 g，甚者可仿《金匮要略》刚痉治法，酌加麻黄5 g以通络。此外天麻、钩藤、川芎等平肝息风药常需配伍加减运用，共疏散脑窍邪风，平头颈抽动。

3 辨经络，调畅经气运行

颈性抽动症状集中于头颈，经云“经脉所过，主治所及”，十二经脉通过主干或分支循行都与颈部相联系，主要有督脉、足三阳经及足厥阴肝经分布。其中督脉“起于下极之俞，并于脊里，上至风府，入属于脑”可调神导气，安神定志；足太阳膀胱经“起于目内毗，上额，交巅，入络脑”，内连五脏六腑之俞，可温煦、推动各脏腑的功能活动。两经循行均自头连颈项布背抵腰，联通头部与整个躯干，针药联合重点调整督脉及膀胱经的经气运行是进行辨经论治的重点。

在临床治疗中，多沿经脉循行应用针灸、按摩等外治手段对头、颈及背部腧穴进行刺激，引导经气、松解局部肌肉紧张来治疗抽动。王雪峰[21]在基础选穴上加用肩髃、内关以理气通络。李应昆[22]运用“头穴治疗线”针刺治疗抽动障碍，另取风池、秉风、风门以疏风止动；余伯亮[23]重视督脉在颈部抽动中的作用，秉承“通调任督”法，局部选取颈夹脊、大椎、肩井、天宗。一则取近端局部穴位进行刺激以松解肌肉，二者导引督脉阳气以温养筋脉。

4 辨病因，审因论治

《三因极一病证方论》云：“凡治病，先须识因；不知其因，病源无目”，强调了辨因论治的重要性。抽动障碍病因尚不明确，仅以症状为标准进行诊断。部分患儿虽已确诊，但仅针对病症进行治疗，临床获益不明显，仍需在治疗过程中积极探索潜在病因。

近年来寰枢椎关节错位成为颈性抽动障碍病因的一个新认识。儿童易因先天发育不良，长期姿势受限导致寰枢关节微小错位及其周围组织的相应改变[24]。部分患儿因累及交感神经及椎动脉，出现以头面颈部症状为主的抽动表现，伴上肢肌群的快速抽动及不协调动作[25]。虽然目前尚无权威资料显示寰枢关节失稳与抽动障碍之间存在联系, 但在临床治疗中, 发现约有70%的抽动症患儿伴有寰枢关节半脱位[26]。若抽动长期治疗效果不佳并伴颈部不适的患儿，需进行鉴别。

颈性抽动患儿需要通过临床查体及影像学检查进行鉴别是否存在寰枢椎失稳，必要时需进行骨伤科协诊，同时可以采用中医药手段对颈椎功能性失调进行治疗。针对寰枢关节半脱位类抽动，韩春霞等[27]通过整脊手法调节关节失稳，疏通背部经络，取得一定的临床疗效。韩新民[28]认识本病从肝脾肾虚出发，以筋脉挛急为主者，辨为风痰內扰，以熄风涤痰汤加减。肾精不足，骨髓失养者，用六味地黄丸加减。同时配以针灸治疗主穴用四神聪、大椎、肩井、风池、颈项点。

5 验案举隅

患儿，男，10岁。2020年9月3日初诊。主因间断动脖子5月余，加重2周就诊。患儿5月前疑因学习疲劳出现动脖子症状，于外院诊断为“抽动症”，未予治疗，抽动症状间断变换出现，2周前疑因外感后症状加重。患儿现以动脖子为主症，每5分钟一次，强度明显，时有动脖子—挺胸—撅屁股动作成串出现，疲劳时症状加重，偶伴随双手用力张开动作。诉肩颈部不舒适，按揉后可缓解。脾气可，胆量小，自汗明显，动则汗出。纳可，寐欠安，易辗转，大便日1行，质可，小便调。咽淡红，舌淡苔薄白，脉浮。耶鲁综合抽动严重程度量表：运动抽动：20分，发声抽动：0分，缺损率：10分，总分30分(中度)。中医诊断：抽动障碍。辨证属营卫不和，肝风内动证。治法：解肌和营，息风止动。方用桂枝加葛根汤加减。处方：桂枝10 g、粉葛30 g、白芍15 g、甘草6 g、伸筋草10 g、当归10 g、钩藤后下15 g、全蝎3 g。10剂，日1剂，分温2服。建议行颈椎正侧位X线检查，同时嘱家长不过分在精神上施加压力，适当调节学习时间，避免过度疲劳，减少电子产品使用，饮食清淡，忌食刺激食物，保持规律生活。

9月15日二诊：患儿动脖子频率降低，余症偶作，自觉眼痒，肩颈不舒减轻，自汗仍作，纳寐可，二便调，咽淡红，舌淡苔薄白，脉浮，结膜红。颈椎X线提示未见明显异常。守法，上方加天麻10 g、菊花10 g、新疆紫草10 g、苦地丁10 g，14剂，服法同前，注意用眼疲劳，必要时自备眼药水外用。

9月29日三诊：患儿扭脖子、张手动作消失，偶有翻眼皱眉，不易察觉，自汗稍减轻。纳可寐安，二便调，舌淡苔薄白，脉平，咽淡红。上方去葛根、桂枝，加青葙子10 g、炒僵蚕10 g、太子参10 g、麦冬10 g、五味子6 g，14剂，余法同前。3月后随访症状未见反复。

按 本案患儿长期学习任务重，劳神耗气，素体易汗出，胆量小，舌淡苔薄白，故辨体质为肺气虚质。排除颈部器质性病变。患儿感受风邪，卫外不固，腠理开泄，营卫失和而诱发本病，证属营卫不和。外风引动内风，动作强直有力，则兼肝风内动证。过度疲劳，耗伤阴血，营阴内损，筋脉不荣；肝失所养，阴虚风动，则强直不舒，扭颈张手；督脉为一身阳气之本，阳浮阴弱，经气不舒，则颈胸腰段成串抽搐，故主方以桂枝加葛根汤。成串颈段抽动症状辨为突出主症，动作主体循后正中线，辨经在督脉，故重用葛根30 g为君升津舒经。用白芍以柔肝，当归养血活血，伸筋草通行经络，钩藤全蝎以搜风通络止痉。辨证精当，7剂则效如桴鼓。二诊加天麻菊花清肝热，紫草地丁凉血活血缓兼症之肝阳风动。三诊患儿基本症状消失，此时以生脉散调患儿气阴不足之体，同时守法继用息风养阴药以防症状反复。患者后原方自行减量服药1月，未见反复。

6 小结

抽动障碍症状表现复杂，具有演进性和变化性，治疗过程中多种诱因可致其反复。目前中医辨证论治多运用脏腑辨证，强调以肝为核心，涉及其他脏腑的病机特点。临床中不同医家从抽动障碍病程、诱发因素、体质从化、病理因素等不同角度切入，应用分期论治、营卫辨证、三焦辨证等辨治方法[6，29]进行诊疗，均有获效。颈性抽动障碍是抽动障碍的一类症状，在抽动障碍的动态发展中，有其临床的特殊性，以上辨治方法单独使用常收效不佳。本团队在长期临证实践中，总结不同辨治方案的优势，基于马融教授提出的五脏辨治体系和形神一体观，将多种辨证思维进行梳理整合，多措并举，形成“四辨”辨治体系。首先辨证与辨体相结合以把握病机，为立法选方提供方向，并把调节儿童体质，减少疾病从化和演进，改善远期预后，贯穿于治疗的全过程。突出辨主症的核心意义，着力于解决当下患儿病证痛苦，并结合中医理论与现代药理研究，总结出重用葛根，木瓜—地骨皮—玄参等药对组合的临证经验。将辨经络引入内科治疗，为针药联用提供依据，内治外治综合调节。对于抽动障碍目前尚未明确病因，需发挥多学科思维，抓住潜在病因进行鉴别诊断是关键也容易忽略的一步。通过多维的“四辨”模式，完善诊治思路，取法遣方用药得当，获得优化的临床疗效。