魏梦娟 乔云 姚鹏宇

张继东，教授，博士研究生导师，第三、五、六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，山东省名中医药专家，山东名老中医，师从著名伤寒专家徐国仟教授及名中医、老年病专家陈克忠教授，张继东教授从事中医临床、教学及科研工作40余载，学验俱丰，善于运用传统中医基础理论，并结合现代药理学对中药化学分子的研究指导用药，师古而有创新。

角药是以中医基本理论为基础，以辨证论治为前提，以中药气味、性能、七情为配伍原则，三种中药联合使用、系统配伍，介于中药与方剂之间，在方剂中起主要或辅助作用，以达减毒或增效之功，也可独立成方。现将张继东教授治疗高脂血症常用角药总结梳理如下。

1 张继东对于高脂血症病机认识述要

高脂血症在中医典籍中并无记载，但《内经》有关“脂”“膏”及膏粱之疾等论述，是中医对高脂血症认识之滥觞。现代医家对本病的认识多从痰瘀入手，治疗上多用祛痰药和化瘀药[1]。另有医家认为原发性高脂血症属“湿浊”[2]。郭姣等[3]认为人体情志变化导致“肝失疏泄”，而影响脂类代谢，主张“肝”的功能失调在高脂血症发病中占有重要地位，治疗当以“调肝降脂”。于睿教授更是认为疏肝行气乃是调脂根本，主张疏肝清脂[4]。

张继东教授关于高脂血病机的认识源于其师陈克忠教授，陈教授指出高脂血症的病机错综复杂，但其基本病理机制为本虚标实，所谓本虚，主要为肾虚，病根于肾，而涉肝脾二脏，标实，是指痰浊、瘀血。[5]《素问·阴阳应象大论篇》载：“年四十而阴气自半也，起居衰矣”，人至中年之后，肾气渐衰，人体亦渐趋衰老。肾脏功能与衰老有着密切的关系，早在《内经》中就有论述，《素问·上古天真论篇》载：“天寿过度，气脉常通，而肾气有余也”，指出肾气有余是延缓衰老的主要因素。高脂血症多发于肾气渐衰之中老年人，临床研究发现随着年龄增大，血脂达标率逐步降低，高脂血症的发病率随之升高[6]。成年人胆固醇、甘油三酯等均会随着年龄增加而升高[7]。“痰之源，水也，其本在肾。”肾主藏摄，肾虚则水饮失化，痰浊上泛。肝肾同源，精血相关，水亏不能涵木，木失调和，郁渐生滞，滞久化瘀。脾肾相系，后天之本受滋于先天之源，肾虚不能温煦，火不暖土，脾胃运化怠惰，肥甘膏粱失于正化，变生痰浊。张继东教授继承陈克忠教授经验，充分把握肾虚而肝脾衰、诸脏衰而痰浊、瘀血等邪气内生的病机变化，治肾为要，贯穿始终。病变早期无明显痰浊、瘀血症状时，君以益肾降脂，辅以祛瘀、化痰、泻浊；痰瘀诸症明显时，君以化痰逐瘀祛浊，不忘益肾固本。张继东教授提倡应用“双心理论”治疗心系疾病，“双心理论”源于中医基础理论的“心主血脉”“心主神明”。“心主血脉”指血液运行依靠心气推动。若心气不足，则痰浊、瘀血留置脉管，高脂血症的发生与此密不可分。“心主神明”的“神明”在狭义上可理解为精神心理活动。“双心理论”即治疗心系疾病又要重视心理因素，因此在治疗高脂血症期间，张继东教授考虑疾病给患者带来的心理负担，常配伍疏肝解郁的药物。

2 何首乌、黄精、熟地黄

2.1 益肾降脂法

肾体阴用阳，寓真阴真阳、为一身阴阳之根本。真阴、真阳闭藏于肾，为五脏六腑阴阳的发源地。高脂血症多发于中老年人群，病起于脏腑功能渐衰之时，“肾为胃关”，火不暖土，肾不养脾，运化无力，脂质代谢功能下降，脂浊为患，导致血脂异常。法当益肾降脂，肾虚而脂浊生，肾旺则浊自消。益肾当顾及肾体阴用阳的特点，以阴药为基，阳药为用，如仲景肾气丸在大队滋阴药中，佐入桂枝、附子两味温热药，仅占全方用量的2/27，用意不在“补火”，而在“微微生火以生肾气”[8]。

2.2 益肾降脂角药—何首乌、黄精、熟地

张继东教授遵益肾降脂，图本治标之立意，以何首乌、黄精、熟地黄角药为用。何首乌味甘、微温，归肝肾，有补精血之效，《本草纲目》谓其“滋补良药”；黄精甘平，醇浓质润，临床用以补气养阴填精，健脾益肾润肺；熟地黄性味归经与何首乌相类，功能填精补血。三药合用，滋阴为主，味甘微温，最合肾脏体阴用阳之性，填肾脏之精，精充则用达，肾复摄纳温化，则脂浊消，此协同建功之用。黄精可健脾，脾运则膏粱水谷化，动而少积，脂浊亦消，又能润肺，肺为水之上源，暗涵金水相生之意；熟地、首乌皆能益肝养血，血充则运，瘀去新生，血脂可化。张继东教授于此角药配伍用量，皆取重剂填补之意，药用制何首乌20 g、熟地黄20 g、黄精30 g，黄精重用，亦取其健脾可止补药滋腻之意。现代药理学研究证实，何首乌和黄精中的多糖和游离蒽醌可获得抗脂质过氧化的作用[9]，国医大师唐由之教授常用首乌—黄精配伍以阴中求阳、补肾益精，治疗由代谢综合征引起的眼底类疾病[10]。

3 茯苓、白术、泽泻

3.1 健脾泻浊法

《医门法律·中寒门》云：“脾中之阳，法天之健，消化饮食，传布津液而营运于内”，脾为后天之本，主运化水谷，输布津液，化生气血，膏粱厚味恣填口腹，快于一时，伤于后天，脾阳失其运，脾阴乏其润，脾气乏其健，则水谷滞留，精微化浊，津液稠黏，痰饮由生，久积渗入血脉，而成血脂。

3.2 健脾泻浊角药—茯苓、白术、泽泻

张继东教授充分把握“脾喜燥恶湿”“脾阳宜动”等脾脏生理特点，立法健脾泻浊，常用泽泻、茯苓、白术三药配伍。茯苓、白术、泽泻角药脱胎于经方五苓散、金匮泽泻汤、茯苓泽泻汤。张继东教授师承于伤寒名家徐国仟，早在上世纪八十年代，张继东教授就在徐国仟教授的启发下指出脾胃为本是《伤寒论》的重要思想[11]。茯苓味甘、淡，性平，有健脾渗湿之功，可畅达中州之气；白术味甘、苦，性温，《本草通玄·白术》言：“补脾胃之药，更无出其右者”，功善健脾益气燥湿，能温中焦水饮；泽泻归肾、膀胱经，善利下焦水气，其味甘，性寒，能解水饮久居化生郁热。三药合用，健脾胃，泄湿浊，脾胃健则水谷精微归于正化，湿浊消则痰饮脂浊无源化生。其用量茯苓10～20 g、白术10～15 g、泽泻30 g，针对高脂血症脾虚浊生的特点，常以黄芪20 g代白术，以黄芪有升清之力，可助泽泻、茯苓降浊之能。泽泻汤能够通过促进肝X受体(LXR)-三磷酸腺苷结合盒转运体A1(ABCA1)信号通路(LXRα/ABCA1信号通路)减轻巨噬细胞泡沫化脂质沉积，同时维持ABCA1的稳态平衡，增加脂质外排[12]；茯苓亦可通过过氧化物酶体增殖物激活型受体γ(PPARγ)-肝X受体α(LXRα)-三磷酸腺苷结合盒转运体Al(ABCA1)通路(PPARγ/LXRα/ABCA1通路)改善脂质沉积情况[13]，相同功效配伍，相须而用，使药力浑厚，发挥整体优势。

4 丹参、山楂、泽泻

4.1 化痰消瘀法

《血证论·咳嗽》载：“须知痰水之壅，由瘀血使然”，痰浊、瘀血在生成、发展及变化的过程中相互影响。张继东教授指出痰浊留滞于血脉，甚则拥塞脉道，致使气机不利，血行不畅。痰浊、瘀血反映了脂质代谢的紊乱状态，异常之血脂为血中痰浊、瘀血[14]。张继东教授认为，在西医的病下进行辨证，能使中医辨证的内涵更为丰富、深刻。因此高脂血症患者无论如何辨证，均应将痰瘀互结这一基本病机考虑在内，以病统证。

4.2 化痰消瘀角药—丹参、山楂、泽泻

张继东教授针对高脂血症痰浊、瘀血同病的病机特点，立法化痰消瘀，丹参、山楂、泽泻就是化痰消瘀的代表角药。丹参疗诸般血症，入心经，行上焦之心血；山楂消滞能去垢，入脾、胃经，畅中焦之气，消食化积，破气化瘀；泽泻专主渗泄，逐下焦之水、浊、瘀。三药合用，活血化瘀为先，利水渗湿佐之，血脉通利，则瘀血、痰浊不生。临证用量三药皆以30 g为用。现代药理研究证实山楂有效成分山楂黄酮能显著的升高大鼠血清高密度脂蛋白胆固醇(high density liptein cholesterol, HDL-C)和降低大鼠血清低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein, LDL-C)，使得HDL-C/LDL-C的比值增高，有助于肝脏对总胆固醇和甘油三酯的代谢和分解，从而降低大鼠血清总胆固醇和甘油三酯水平[15]。

5 柴胡、郁金、枳壳

5.1 调肝理脾法

《读医随笔·平肝者舒肝也非伐肝也》载：“凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病”。肝之为病，首先传脾，脾失其运化浊脂之功，导致痰浊内停；肝主血脉，其疏泄功能又助心行血，条畅不达，则血运不利，导致瘀血产生。肝气调达影响胆汁的生成、排出亦是肝主疏泄的内涵，足量胆汁参与脂质代谢才可维持血脂平衡。

5.2 调肝理脾角药—柴胡、郁金、枳壳

张继东教授针对肝脏在高脂血症中的影响，倡导防病渐，调肝理脾，柴胡、郁金、枳壳即是其代表角药。柴胡、郁金、枳壳角药取自朱古亭前辈基于四逆散而制的方剂—柴胡郁金汤。柴胡味辛、苦，性微寒，归肝胆经，尤擅疏肝解郁；郁金味辛、苦，性寒，归肝、胆、心经；枳壳味苦、酸、辛，性温，归脾胃大肠经，功能化痰消积，破气通滞。三药性味相类，辛能开通，苦可降逆，协同增功。柴胡、枳壳偏于理气，郁金偏于调血，气血通治，理肝降浊，调脾化脂。此组角药为张继东教授常用角药，在糖脂代谢异常早期即可使用，防治痰瘀到后期愈加棘手、难见疗效。不仅如此，临证常见熬夜、生活作息不规律，或久坐少动，或左关脉弦，凡有上述症状的杂病，皆配伍此组角药。三药皆取10～15 g为用。柴胡轻剂升阳达表，重剂荡涤清热，唯取其中则疏理肝气，此不可不察。柴胡及其类方可通过多途径、多靶点降低脂质活性，已有大量实验研究作为基础[16]。段文卓等[17]证实郁金可降低全血黏度、抑制血小板积聚，达到行气解郁、活血止痛的功能。柚皮苷作为枳壳的主要成分，可通过抑制HMG-CoA、ACAT活性而降低血清胆固醇等物质含量[18]。徐浩教授自拟方剂舒肝调脂方其组成蕴含柴胡、郁金、枳壳角药，常用于治疗高脂血症患者中的“肝郁家”[19]。

6 枸杞子、菊花、何首乌

6.1 清上实下法

“清上实下”治法是根据疾病“上实下虚”的病机特点确立的治法理论体系。《临证指南医案》载“饮泛上逆，皆系下元虚损”“肾虚不纳气，五液变痰上泛”等，皆因阳虚不能化气所致[20]。肾虚则痰饮上泛，下病及上。肾为肝母，肾虚则肝失濡养，肝阴不足，则疏泄功能随之减退，气机不畅影响脾胃运化及血脉畅达。本因下虚，标见上实，如高脂血症导致的心脑血管疾病。

6.2 清上实下角药—枸杞子、菊花、何首乌

张继东教授根据本虚标实，下虚上实的病机特点，以清上实下立法，运用枸杞子、菊花、何首乌角药治疗高脂血症。枸杞子味甘、性平，归肝肾经，功能补肝肾，填精血，何首乌与之相类，两药相须配伍。菊花味甘、苦，性微寒，入肺、肝经，散风清热，平肝明目，《本草崇原》载“菊禀秋金清肃之气，能治风木之火热也”。三药合用，何首乌、枸杞子填补下元亏虚，菊花清利上焦浊邪，清上实下，三药用量枸杞子15～20 g、菊花10～15 g、何首乌20 g。枸杞和首乌的主要成分枸杞多糖和何首乌多糖联合应用可抗脂质过氧化[21]，菊花提取物对大鼠血清胆固醇的升高有明显的改善作用，其主要成分菊花黄酮能降低脂代谢紊乱大鼠的TG、TC、NEFA水平[22]。

7 绞股蓝、大黄、决明子

7.1 药理降脂

随着现代检验技术的快速发展，对于疾病的认识有了新的观察指标，传统的症状学认知，已经不能完全满足疾病的发展需要。因此要充分认识到现代临床检验数据的重要意义，同时要参考现代药理研究成果，将二者有机结合。

7.2 药理降脂角药——绞股蓝、大黄、决明子

基于中药实验研究结果运用中药，是张继东教授治疗高脂血症的特色，药理降脂的代表角药为绞股蓝、大黄、决明子。绞股蓝的绞股蓝皂苷、绞股蓝黄酮等有效成分可以通过抑制脂肪转运蛋白活性、下调成脂转录因子或增强棕色脂肪组织活性等有关机制，降低血脂[23]；大黄中的降血脂有效部位为蒽醌衍生物，运用大黄蒽醌衍生物对高血脂模型大鼠灌胃，发现大黄蒽醌衍生物有降低实验性高血脂大白鼠血液血清总胆固醇或甘油三酯的作用和改善血液流变学的效果[24]；决明子通过对氨基酸和胆固醇等内源性代谢物的影响而起到降血脂作用。决明子水提取物不仅能够抑制血清胆固醇升高，防止主动脉粥样硬化斑块形成，还能增加血清高密度脂蛋白胆固醇含量，改善胆固醇在体内的分布状况，研究发现其有效成分蒽醌糖苷降血脂作用与普伐他汀相当[25]。张继东教授常以三药合用，降低血脂，其用量为绞股蓝15 g、大黄6 g、决明子15 g。

8 小结

角药是一种独特的中药配伍形式，药味虽少，但仍有配伍原则蕴含其中，早在《伤寒论》中就多有应用：如角药先河—干姜、细辛、五味子，具有温肺化饮的功效；又如三焦分消—杏仁、薏苡仁、白蔻仁，用以清利湿热。张继东教授的角药组方法则不外乎：三药作用相似，相须相使以倍增其效，如益肾降脂的何首乌、黄精、熟地，健脾泻浊的茯苓、白术、泽泻，疏肝理脾的柴胡、枳壳、郁金，化痰消瘀的丹参、山楂、泽泻，三味合一，力宏效专；或功效不同，三方呼应，互成犄角，而有新功，如枸杞子、菊花、何首乌用以清上实下。张继东教授在现代医学—高脂血症的病名下，充分把握疾病本虚标实、肾虚为本、病涉肝脾、痰瘀为标、交结为病的病理特点，以补肾固本为核心，以化痰消瘀、健脾泻浊为重点，以疏肝理气为辅助，辨证论治，依法组方，传统中医思维与现代药理研究相结合，灵活运用角药。