王波 张华东

1.中国中医科学院广安门医院儿科，北京 100053；2.中国中医科学院广安门医院风湿病科，北京 100053

抽动症又称抽动秽语综合征、多发性抽动症，西医认为该病是一种慢性神经精神障碍疾病。临床上，本病表现出四肢、面部肌肉不自主地抽动或不自主地异常发音等行为障碍症状，并可引发多动症、感知缺陷、情绪障碍、记忆力缺陷、睡眠障碍等疾病，伴发癫痫、精神分裂、偏头痛、肌群酸痛等疾病[1]。抽动症这一病名来自西医，在中医古籍未见与之完全对应的病名，亦无针对性、系统性的明确论述，仅部分疾病所载症状与本病有部分相似之处，如“慢惊风”“抽搐”“瘛疭”“筋惕肉眴”等[2]。现代医家多认为此症病发于肝，病变部位涉及多脏，与风、痰、火相关，为本虚标实之症，主张从肝论治，但无论此病的病因病机抑或治法治则均尚无统一定论，在临床治疗上存在诸多难题[3-5]。脾为后天之本，气血生化之源，国医大师路志正依时代疾病谱的改变提出“持中央，运四旁”的新脾胃学术思想，根据脾胃特性和生理功能，结合脾胃与其他脏腑的生理病理关系，用以治疗脾胃及与之相关的多种全身疾病，对疑难杂症的治疗具有极高指导意义。张华东教授师从路教授，余受益于此深研“持中央、运四旁”学术思想，在临床上从脾胃辨证施治小儿抽动症取得很好的疗效，此法尤其适合生长发育期小儿体质特点，现将这一学术思想在小儿抽动症治疗中的理解及应用体会分享以供同道参考。

1 “持中央，运四旁”的学术渊源

路教授提出的以“持中央，运四旁”为核心理念的新脾胃学术思想，其“持”意为立足、固守之意，即在辨证施治中始终以脾胃为中央、为核心枢纽来治疗脾胃及与之相关的全身疾病，“运”意为灌溉、运达、通调之意，即水谷精微运达、灌溉其他脏腑、四肢百骸、经络筋脉，通调全身，其四旁非仅指四肢，也非仅指其他四脏，而是除脾胃外的其他脏腑、窍穴、经络、肌骨[6]，通过调脾胃来治疗其他脏腑与全身疾病。这一理念的提出既与脾胃所处的位置有关，更建立在脾胃的功能，与其他脏腑的生理关系，与人体疾病发生发展的病因病机的基础之上，有着深厚的学术渊源。《素问·太阴阳明论》有云：“脾者土也，治中央，常以四时长四脏”，《素问·玉机真脏论》又云：“孤脏以灌四旁者也。”指出脾五行属土，不独主一时而寄于四季为其他四脏之长，统摄四脏，脾所具备的功能没有其他脏器来分担配合需孤军作战，周边脏器均依赖于脾的滋养灌溉，只有脾胃功能正常，其他脏器方能得到有效的统摄，得到濡养以发挥相应的功能。

古代医家极为重视脾胃在疾病发生发展中的作用，脾不仅统摄四脏濡养四脏，还濡养五官九窍、经脉肌肉，脾胃在人体机能的正常运作中起着至关重要的作用，是人体精微运化、气血营卫的关键。如《金匮要略》指出“四季脾旺不受邪。”《景岳全书》指出“善治脾者，能调五脏。”《脾胃论》指出“百病皆由脾胃衰而生”“脾胃虚则九窍不通”。而脾胃二者，虽为两个不同的器官但有着紧密的关系，其中脾为五脏之一属阴，胃为六腑之一属阳，脾为里，胃为表，一阴一阳，一升一降，一燥一湿，二者互为表里阴阳相携，各司其职又相互协作，共为后天之本气血生化之源，因此脾虽为孤脏但不能以脾独论而当脾胃兼顾。《素问·经脉别论》有云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺……”饮食入胃之后，需要通过胃和小肠来消化吸收，脾则主运化功能，将水谷精微运化传输以灌溉四旁布散全身。人体所需的营养物质来自饮食，而营养物质的吸收运化依赖于脾胃的吸收、传输和散精功能。脾胃运化水谷精微功能旺盛，则人体的消化吸收功能方能健全，才能为精、气、血、津液的化生提供足够的养料，使人体脏腑、经络、筋肉皮毛等得到充分的营养，使人体功能正常发挥。

路教授所提出的“持中央，运四旁”的新脾胃学术思想，正是基于脾胃的功能及其在人体脏腑、经络、肌肉、官窍机能发挥中所起的作用，将脾胃作为关键点，从脾胃来调达全身机能，从脾胃来分析和治疗脾胃疾病及与脾胃相关的各类疾病。对于气血不足着眼于从脾胃来益气养血固表蕴里，治疗血虚气虚病变；对五脏不足如肺气虚、肝阴虚、肾精虚等各种精气血液不足或虚损劳作，着眼于脾胃濡养五脏的功能，通过滋养脾胃来助五脏生化濡养五脏以安五脏；对于肌肉病变之各种衰弱虚损病证，着眼于脾主肌肉的功能通过补益脾气填补精血以助肌肉生长；对筋脉病变之萎软、肿胀等各类病证，着眼于脾胃约束机关、荣养筋脉的功能，通过健脾养血渗湿利湿，以使筋脉得到濡养，机关得到约束；对孔窍之病变如眼疾、耳鸣等孔窍不利之病证，着眼于脾胃濡养孔窍的功能，通过虚实补利，寒热兼顾以使精微上承、脾胃之气舒畅，孔窍得到濡养来通利孔窍；对经脉之病变如脉络空虚、脉络痹阻等症证，着眼于脾胃滋养经脉的功能来调理脾胃，濡养充实脉络，以抵御驱逐外邪。

2 小儿抽动症的病因病机

2.1 古医籍追溯

小儿抽动症这一病名来自西医范畴，中医古籍中尚未发现有对此病的明确记载，其症状仅与古籍所载之“慢惊风”“肝风证”“抽搐”“瘛疭”“筋惕肉眴”等有部分相似之处。如《小儿药证直诀·肝有风甚》所载“目连劄”之症：“……目属，风入于目，上下左右如风吹，不轻不重，儿不能任，故目连劄也。”《证治准绳·幼科》所载“慢惊”之症曰：“……胃中有风，瘛瘲渐生，其瘛瘲症状，两肩微耸，两手下垂，时腹动摇不已，名曰慢惊。”《格致余论·相火论》所载“抽动”之症曰：“相火易气，五脏厥阳之火相煽，则妄动也。”《景岳全书·痉证》所载“抽挛僵仆”之症曰：“阴虚血少之辈，不能营养筋脉。”《万病回春·风痰痉》所载：“若眼牵嘴扯，手摇足战伸缩者，是风痰痉也。”《张氏医通·瘈疭》所载：“瘈者，筋脉拘急也，疭者，筋脉弛纵也，俗谓之抽。”《伤寒论翼》则将头面动摇、脚挛急、手足牵引、两胁拘急等归属于痉病。从古医籍中对相似症状的病因病机的论述可以看出，对于目劄、两肩微耸、肌肉抽挛、手摇足战、眼牵嘴扯、筋脉拘急等症状，古代医家认为其病位主要在肝、脾、心、肺，病机包括风、痰、热等，有肝风内动、脾胃不和、血分热盛、寒热不调、虚火妄动、阴血亏虚、风邪入侵等原因。不过在古医籍中，并无能完全与小儿抽动症临床症状对应的论述。

2.2 现代医家观点

由于中医古籍中对此病没有完全对应的症状描述，更无针对性的治法治则，现代中医也未形成统一定论，故临床上不少医者多依据此病症状表现，将其归属于前述医籍所载之“慢惊风”“抽搐”“瘛疭”“肝风证”等范畴，并以此为依据以“肝风证”“风痰证”“慢惊风”“痉症”施治，多数医家认为此病的发病基础与肝脏最为密切，病发于肝而病变部位涉及多脏[7-9]。如胡国恒教授认为，小儿抽动症的发病主要为肝脾肾功能失调所致，主张以“镇肝熄风，滋阴潜阳”为原则治疗[10]；朱广旗教授认为小儿为稚阴稚阳之体，肝风内动筋脉失养是本病的主要病机，主张以健脾化痰熄风为基本原则治疗[11]；宣桂琪教授认为本病的主要病因是外感风邪所致，属肝风范畴，因肝风内动而诱发本病，主张从肝论治，以养阴平肝、祛风镇静为原则[12]；王素梅教授认为本病是因脏腑阴阳失调所致，其病位在于肝脾，因肝风痰扰所致，主张扶土抑木，平肝健脾化痰[13]；刘弼臣教授认为本病因外风引动内风所致，其病位在于肺，主张以清除肺之邪气，平熄内外之风[14]；王霞芳教授认为本病多因脾虚、肝肾阴血不足所致，由此肝火上扰，风痰阻络，主张从肝论治以平肝潜阳、滋补肝肾为原则[15]；胡天成教授在对本病的治疗中，则多从肝脾入手，用药多着眼于熄风解痉，祛风通络[16]。总体上，现代医家对本病的病位认知并不统一，心、肝、脾、肺、肾皆有，但在病因病机认知上则较为统一，多认为与风、痰、火相关，但由于病位认知不统一，因此在治疗时从何脏入手则各有主张，不过临床上以从肝或从肝脾入手论治者居多。

2.3 病因病机辨析

临床上，不少医家在小儿抽动症的治疗中，往往将其归属于“慢惊风”“抽搐”“瘛疭”“肝风证”等范畴，并以此为指导和依据施治，着重从肝脏入手[17-21]。但是在临床上，小儿抽动症的部分症状虽与“慢惊风”“抽搐”“瘛疭”“肝风证”有相似之处，但不能简单地将其归属于“慢惊风”“抽搐”“瘛疭”“肝风证”范畴，并以此为依据和指导仅从肝论治。小儿抽动症主要为一群或多群肌肉的不自主小抽动，在眼部则表现为眨眼、挤眉、凝视等；在面部则表现出咧嘴、出怪相、缩鼻等；在颈部则表现为耸肩、侧脖、摇头等；在上肢则表现出甩手、扭臂等；在下肢则表现出抖腿、踮脚等；在躯干则表现出挺胸、扭腰等；在喉部则表现出异常怪音。各组症状同时出现或交替出现，为不自主的小抽动特征，可用意识主动抑制抽动，在睡眠状态通常无抽动症状，而在情绪紧张状态则症状加重。可以看出，小儿抽动症的临床表现与痉症、肝风证均有巨大差异，虽然均有肌肉抽动表现，但痉证、肝风证之抽搐明显强烈，患者难以有意识的自主抑制抽动，且睡眠状态同样可能发生，并造成眩晕、筋脉抽掣疼痛等症状，而抽动症患儿虽然有因肌群抽动造成的酸痛但疼痛程度较轻。此外小儿抽动症病程明显较长，且抽动症状频繁出现，不同于痉证、肝风证、瘛疭的突发性、短暂性抽搐，可见小儿抽动症显然不能与痉证、肝风证同一而论。相较而言，“目连”“目劄”表现为眼部肌肉抽动所造成频繁不自主眨眼挤眼，“慢惊风”表现为缓慢、频繁的肌肉群组小抽动，“瘛疭”表现为似搐而不甚搐之肌肉抽动，与小儿抽动症的症状更为相似，但小儿抽动症有明显的秽语、异常发音症状及行为异常表现，而“目劄”“慢惊风”“瘛疭”则无此表现，因此也不能完全以此进行归属依据论治。

从症状表现来分析小儿抽动病的病因病机，可归为三类：其一，一群或多群肌肉不自主的小抽动造成的五官、面部、四肢等不自主刻板动作或喉中异常发音，肝阳失潜、肺失和利、痰火壅滞、气血耗伤、筋脉失养等均可致这类症状，其病位可在心、肝、脾、肺、肾五脏；其二，秽语及言语不利现象，不少患者表现出难以自制的严重秽语现象，但患者并非没有自知力，而是难以控制秽语行为，有自知力但无法控制秽语是小儿抽动症秽语现象的特征，与有意秽语、无自知力秽语均有差异，患者明知秽语不对但无法控制秽语行为甚至为了控制秽语反而发出更多秽语，即意识无法控制行为，表现出神经系统功能存在障碍的特征，与脑髓失养有极大关联，心脾两虚、肾精不足均可致这类症状，其病位侧重于肾；其三，抽动症患者合并强迫性障碍、多动症、感知觉缺陷、情绪障碍、睡眠障碍的比例极高，基本均达到40%以上，表现出明显的神志病、情志病症状[22-23]。同时，抽动症患者多有伴发拔毛癖、癫痫、精神分裂、偏头痛等疾病的现象[24]，同样表现出神志病、情志病症状。症状较轻病龄较短的患儿，通常仅出现轻微的肌肉抽动，而病龄增加则通常三类症状均有出现，且抽动症状越发严重，同时临床研究显示，随着发病年龄的增加，患者症状明显更为严重，且更易出现多重症状共存现象，尤其是出现情绪不稳定、易怒等现象[25]。可见，小儿抽动症虽然多表现出肝阳上亢、肝风内动所致的抽动症状，看似其病位主要为肝，但实质上还有筋脉失养、肺卫不固、髓海空虚、风痰壅滞、气血失和等原因存在，病变部位涉及五脏，虚实兼杂，因此单纯从肝之一脏论治不妥，仅从肝脾肺论治同样不妥，而需要五脏兼顾。脾胃为后天之本，气血生化之源，有运化津微之功，统血蕴养脏腑机体之能，立足脾胃治疗小儿抽动症更能兼顾五脏六腑、肌肉筋络、五官九窍、调达气机疏畅情志。

3 小儿抽动症治法治则及用药策略

3.1 立足脾胃辨证施治重本兼标

小儿稚阴稚阳，阳气阴精均有所不足，素体稚嫩，其五脏六腑成而未全，全而未壮，气血未充，经脉未盛，神气怯弱，并表现出肝常有余而脾常不足的特点，小儿抽动症多发于4～7 岁阶段，多因小儿生理心理特征所致[26-28]。再加当前由于社会经济高速发展，年轻一代工作压力普遍较大，往往易疏于对小儿的照料，导致小儿饮食不健康、营养不良、虚火过盛等现象，由此造成脏腑功能紊乱，祸及肌肉筋骨络脉，影响髓海发育充盈。症见多端，纷乱交杂，涉及多脏，因此着眼于肝无论是肝脾、肝肺、肝肾同治均难以取得较好的疗效，即便暂时消除抽动症状而其他症状却疗效甚微，很快复发甚至病情加重，而应当五脏同治全面调理。脾统四脏，脾胃为后天之本，气血生化之源，既濡养其他脏腑，又为四肢、经络、筋脉、窍穴运化精微，因此从脾胃来治疗小儿抽动症更适合小儿抽动症的发病机制和机能病变，当以脾胃为根本。但同时还需注意，人体是一个复杂的有机整体，疾病的病位往往并非在某一局部之所，而同一疾病在不同患者身上所存在的病位也有很大差异。在以脾胃为本的基础上，还需要关注引起疾病症状的具体病位，标本兼治。如抽动之症多因肝疏泄失达、阴阳失调、气机不畅有关，在以脾胃为首进行治疗时，兼顾肝脏进行治疗，平肝潜阳、化痰媳风。而有情志病、神志病症状与抽动症状兼具者，则在以脾胃为首的基础上，肝肾同治，蕴养五脏，侧重肝肾滋肾调肝，止抽荣脑多方并举。在用药上，对于气血不足者，不论何脏气虚，均可以健脾益气养血法为主，施以归脾汤等助脾统血之功，或施以四君子汤等益气固表；对于五脏不足者，凡五脏精血亏虚或虚损劳伤，都可以滋养脾胃以补养后天助五脏生化，充养五脏之基，通过调理脾胃助益脏腑；对肌肉病变者，则可着眼脾胃生长肌肉之功，大补脾气佐以血肉有情之品，以助益生长肌肉，填补精血；对筋脉经络病变者，则可健脾以生津滋养筋脉经络。再根据具体症状追溯病变脏腑，辅以平肝熄风、宣肺开窍、养心安神、补肾荣脑之药物，虽着眼脾胃来荣养全身，但又不只从脾胃用药，而是以脾胃为本，以直接致病脏腑为辅用药，既能从根本上对患者全身进行调理增强脏腑机体机能，又能较快缓解治疗的具体症状，可取得更好的疗效。

3.2 用药轻灵不宜过重

小儿身体娇嫩，脏腑机体均在发育之中还不完善，而脾胃又为娇脏，极为脆弱[29]。同时，小儿抽动症虽然表现出抽动、狂躁等急性症状，但实质上是慢性疾病，是由于禀赋不足、长期的营养不良、精神压力、六淫外邪交感等原因所造成的，其脏腑机体相比急性疾病患儿要更为脆弱，在用药时要避免过寒、过热、过苦、过辛、过酸、有毒之药[30]。如平肝潜阳之药往往存在过寒现象，如果从肝入手论治，会采用较多的寒凉之药，这些药物极易影响脾胃，甚至因此祸及其他脏腑、肌肉、脉络。再如熄风解痉之药，部分医家喜用全蝎、蜈蚣、南星，针对小儿抽动症的惊风症状，部分医家喜用朱砂，这类药物均含有一定毒性，虽能快速熄风解痉，但治标不治本，甚至因为药味过大味厚气雄而有伤脾胃。小儿脾常不足，“持中央，运四旁”，一方面是立足于脾胃，通过脾胃来调理气机，运化升降，滋养全身脏腑，从而以达到治疗小儿抽动症的目的；另一方面则是要立足于脾胃的特性，在针对抽动急性期，属于轻表病位之症时，在用药辅助上，不能对脾胃造成损伤，否则即使暂时缓解甚至看似治愈，但实质脾胃受损，这也是在从肝论治小儿抽动症时复发率较高的原因之一。因此用药当轻灵活泼，调脾胃畅气机药量不宜过大，药味不可过多过杂，要选用辛散芳香流动之品，以免涩敛气机有碍脾运，法取中庸不伤胃津、不伤脾阳，多用滋而不腻、寒而不凝、补而不壅之药调畅气机，推陈致新，使脾胃健运气机通畅而致和平。对于处置急性症状，在必须以过寒、过热、过苦、过辛、过酸、有毒之药缓解时，用药也当尽量减小，并通过其他药物来中和药性，消除毒性。由于小儿抽动症症状多样复杂，虚实交杂，在用药时有不少医者会针对其症状和病位运用大量药物，造成药味过杂、药物过多的现象，同样应当避免，而立足于脾胃则可有效减少药物使用。

4 小结

小儿抽动症是一种较为常发的神经精神障碍疾病，其病因病机复杂多样，由于病因病机无法完全确定，给临床施治带来诸多难题[26]。虽然小儿抽动症的病因主要与五脏气机紊乱、疏泄不达有关，但实质上大多归因于脾胃功能失常，脾胃为气血化生之源，斡旋气机之枢，后天之本，是人体机能正常发挥的关键，从脾胃入手对小儿抽动症进行治疗是可行的切入点和突破口。路志正教授“持中央，运四旁”学术思想，以四时养脾以养四脏，通过调理脾胃来调理其他四脏，从调理脾胃来调理全身机能。立足脾胃来辨证施治小儿抽动症，更符合这一疾病发生发展的病因病机，也更符合小儿稚阴稚阳素体娇嫩的特征，在临床上应用可取得更好的疗效。