孙静 蔡瑞 毛起超

1.黑龙江中医药大学附属第一医院心血管病二科，黑龙江哈尔滨 150000；2.黑龙江中医药大学研究生院，黑龙江哈尔滨 150000

心力衰竭（heart failure，HF）是心病科常见的一种以心室充盈和/或射血功能受损导致心脏排血量不足为主的临床综合征[1]，常见症状包括呼吸困难、活动受限、体液潴留等，按照其病情状况可分为急性心力衰竭（acute heart failure，AHF）和慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）。据近年来流行病学调查表明，我国现有HF 患者450 万且以50 万的数量呈逐年递增趋势[2]，近年随着生活方式的改变，发生HF 的危险指数有所增，冠心病、高血压、糖尿病、高脂血症等发病率升高，并且往往呈多病共存现象。吸烟、酗酒、缺乏运动、精神压力大等致HF 危险因素于现今社会日趋态化。长期使用利尿剂、强心剂，易使机体发生电解质紊乱、血流动力学改变等不良反应的发生[3]。基于中医基础理论，中医秉持整体观念理论，因人制宜，精准辨治，对患者的长期治疗及预后收益甚佳。周亚滨教授[4]为第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、国家级重点学科、省级重点学科中医内科学学科带头人，师从首届国医大师张琪教授，从事医、教、研工作30 余年，对于CHF 的辨治具有独特的中医整体观，既重视病理邪气之进展，又强调五脏六腑之畅达，笔者有幸侍诊于侧，传周教授方术，得仲景理法。将本病辨治梳理，以资共享。

1 CHF 之“四维”病机

古代医籍并无“心力衰竭”一词，但是对于本病的症状记载却不少，包括“心胀”[5]“水肿”“喘证”“心痹”[6]“支饮”“气衰阳脱”等，均与本病相关，如《素问·痹论》曰：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘”。周教授根据多年临证经验并结合现代医学认为，心者，神明之主，或由外邪侵袭，内生诸多邪气，或由脏腑内损，导致阴阳失衡，其病机冗杂，治法多变，但总归而言，当由“痰”-“瘀”-“寒”-“虚”四者而辨，论证如下：

1.1 痰浊丛生，百病之始

《明医杂著》言：“痰者……惟气血浊逆，则津液不清，熏蒸成聚而变成痰焉。”周教授认为，痰浊的产生与CHF 关系密切，所谓“百病多由痰作祟”，痰既是病理产物，又是致病因素，而CHF 既是疾病表现，又能诱发或加重其他疾病，两者性质相似。痰浊的产生与肺、脾、肾三脏直接相关，但始终离不开心气的推动，否则致水液代谢失常，津液内停，聚而成痰。而痰浊既包括有形之痰[7]，如HF 患者表现为端坐呼吸、喉中痰鸣、咳吐白色泡沫痰，兼有下肢水肿等，又包括无形之痰，如舌体胖大，饮食较差，口中黏腻，肠间噜噜，体肥乏力等，均是痰邪作祟。在CHF 患者的急性加重阶段，有形之痰的症状体现则表现得较为明显，甚至随着感染、劳累、情志等外界诱因引发危症，而无形之痰则长期地影响着患者的体质，进一步损耗人体气血，搏结杂邪，形成恶性循环。所谓“邪去而正自安”，重视痰浊对于CHF 的治疗意义重大。

1.2 瘀阻失常，三焦不利

《内经》曰：“心主身之血脉，主不明则十二官危，使道闭塞而不通，形乃大伤”，所谓“气为血之帅”，CHF 是人体长期气血运行失常所致的血脉瘀滞，进而由瘀致虚的疾病表现。《血证论》[8]言：血不利则为水。水谷精微化为人身之气血，若血脉痹阻，气机功能失常，则血液内停，化为瘀血，长久瘀滞，必影响脏腑经络运行，与其他病邪夹杂，加重病情。临证初期可见患者常伴有胸前憋闷，心悸不畅，短气乏力等症，此为气血运行不畅，郁结于胸，气血亏虚，心脏失养，不能正常推动全身血脉运行；随着血瘀证候加重，患者可见咳逆倚息，下肢肿胀，腹满纳差，甚者胁下硬满，舌暗苔润脉滑等，此为气虚血瘀，阻滞经脉，痰饮内生，积于脏腑之间，困阻阳气，进而由瘀致实；HF 晚期可见端坐呼吸，夜则难寐，难以正常活动，心悸怔忡，脉细微欲绝，此为由实转虚，损及阳气，心阳虚衰，水火失调，阴阳俱虚。周教授总结临床经验，认为瘀阻失常既见于本病的不同治疗阶段，又体现于不同的脏腑之间，在CHF 的整个治疗阶段，活血化瘀是辨治的重要方式，重视心主血脉以活血通心助阳能够快速改善临床症状，同时更须兼顾其他脏腑虚实、通畅三焦，才能有效地由一身之根本调整阴阳[9]。总之，血瘀与痰浊相似，是另一个重要的病理产物与致病因素。瘀阻之表现，贯穿CHF 整个阶段，其治疗亦是要始终益气活血，气血同治。

1.3 阴寒内滞，气机不生

《素问》：阳气者，精则养神，柔则养筋。在CHF 的治疗中，周教授始终强调“存一分阳气，便留一分生机”，因为HF 的本质就是人体阳气逐步损耗、气机不生的过程，虽夹杂痰饮、瘀血、外感、情志等，但心阳虚衰为根本，故重视通阳散寒，温补心脉是改善证候的关键。阴寒内滞，气机不生可致CHF 患者出现夜间喘逆不寐，日间精神状态较差，畏寒，脉细肢冷等，其病机为阴阳失衡，阳气内损，不能使气血润养周身；内生痰饮，失于温煦，不能化精血而水湿四布。又兼阳不敛阴，寒盛格阳，故见睡眠昼夜颠倒。而阴寒内滞在损耗阳气的同时，又能导致三焦经脉的运行不畅，气血不能濡养脏腑，病理邪气则更甚。经曰：损者益之，劳者温之。寒之一证，既要温补，又需通阳[10]，损耗的阳气需要逐渐补养，阻滞的阳气需要及时行散。

1.4 脏腑虚损，易变危症

心者，五脏六腑之大主，能够推动和调控气血流注全身，对于周身脏腑营养和滋润，周教授认为，CHF终末阶段必然方向就是脏腑虚损，变生危症，CHF 的病位不止于心，他脏亦受牵累：肺气虚则喘憋胸闷，乏力短气；脾气虚则食欲不振，腹满呕恶；肝血虚则面色恍白，神疲畏寒；肾阴阳虚则喘促难安，肢体肿胀，如《景岳全书》言“五脏之伤，穷必及肾”。赵永法等[11]言“五脏皆致HF，非独心也”即是此意。周教授认为[12]本病在虚实互见的病理基础下，脏腑虚损以心肾阳虚为主，心阳虚，温煦不足，血液运行动力缓慢，津液停聚，痰浊瘀血等闭阻心脉，遏制心阳，心肾不交，久则伤及肾阳，出纳升降失常，进一步影响各个脏腑代谢，形成恶性循环，终致心气耗散，变为危症，出现喘脱、厥证、闭证等。故CHF 的发展就是脏腑虚损的表现，最终也会因机体脏腑功能衰竭而危亡。

2 CHF 之“四维”辨治

在CHF 的中医辨治的治疗过程中，周教授认为既要遵从中医整体论证的天人一体观，又要重视整体观之下的病理特性，即抓主证与整体观相结合，才能更好地得到临床效果。同时，据周教授多年临证经验，将“痰”-“瘀”-“寒”-“虚”四者灵活辨治于整个HF治疗阶段且互相糅合，剖析病证的发展变化，对选方用药可以更好地随证加减。

2.1 治“痰”首分急缓

CHF 患者尤其肢体水肿较重，或充血性HF 者当以利水消痰为主。所谓急则治其标，此时应尽快治疗患者呼吸困难、强迫体位、喉中痰鸣等症状，避免病势进一步发展，同时针对具体证候随之变通，如兼有外感者，可予解表行水，加用麻黄、桔梗、苍术；如痰喘较重者，可予泻肺消痰，加用葶苈子、大腹皮；如肢体困重者，可用萹蓄、瞿麦以利水通淋。周教授认为，中医的利水消痰法在急症重症中也有裨益，同时无需担心机体电解质紊乱的情况[13]而对于HF 患者“痰饮”的缓慢治疗，则采用健脾利水、分消走泻的治法，用药温和，淡渗利湿，不损正气，如茯苓、白术、泽泻、薏苡仁等，若兼有湿热，则加用茵陈、滑石、栀子等，若兼纳差食积，则加用焦山楂、砂仁、半夏等。总之，水湿痰饮困阻于机体之间，急性期应以利为主，邪去正自安；慢性期以运为主，勿损耗气机。

2.2 治“瘀”贯穿始末

《医林改错》言：“血管无气，必停留而血瘀”。周教授认为从CHF 的病机根本而言，血瘀证贯穿本病始末。人体的正胜邪退应责之于气血的正常运行，所谓“血随气行”，若气机阻滞，血行不畅而化为瘀，则变生诸多病症。CHF 即是心气不足，血行瘀滞，心脏多重疾患迁延衰竭所致，或夹痰夹湿，或阴阳虚损，均是由“瘀”所致，同时“瘀”又进一步加重疾病。故治疗中常稍加桃仁、红花、丹参、川芎、三七、益母草等行气活血祛瘀，结合现代药理研究[14-15]，活血药具有一定的强心作用，对CHF 患者的症状具有改善效果。同时周教授也借鉴络病学说[16]的指导思想，认为HF 患者气血运转无力，阳气损耗过度，久治不愈，必然络脉受损，从而愈发影响气血的运行与化生，提倡祛瘀生新，强心活络。选用药物如流气畅络之降香、细辛、薤白，化瘀通络之水蛭、土鳖虫、鸡血藤，化痰通路之白附子、南星、天竺黄，荣养络脉之人参、麦冬、阿胶等。

2.3 治“寒”温通兼用

周教授认为CHF 的寒证表现应辨别虚实，其中实证多与阳郁有关，可见腹大胀满、四肢不温、舌淡体胖、脉弦滑，治以通阳化浊；虚证多与阳虚有关，可见胸中喘憋、呼吸较浅、怯寒乏力、手足厥冷、脉细微，治以温阳祛寒。特别指出，通阳与温阳二者不同，CHF 的“通阳”旨在予阻滞体内阳气通达的病邪产物以出路，如气血不畅、痰饮阻滞、饮食郁积等，应施以行气散瘀、宣化水湿、通利畅达的方式，保证人体阳气的正常输布，发挥气的推动、防御、气化的作用，即所谓通阳，选方如枳实薤白桂枝汤、当归四逆汤、破格救心汤等；而“温阳”则是指温通经脉，温补中阳，甚至回阳救逆等，具有补益气血的思路，体现的是气的温煦、固护的作用，其选方则理中汤、建中汤、回阳救逆汤等。同时，关于CHF 患者寒凉药的使用周教授也有一定的心得：在保持温阳散寒、活血利水、散瘀化浊的治疗原则不变时，若兼口唇干燥，大便不通，夜间虚热可佐以寒凉药物如玄参、麦冬、玉竹等，一者防止燥烈伤阴，长期使用温热药所致的气耗阴伤，阴阳失衡，现代药理学认为体内温热药可使儿茶酚胺蓄积、交感神经过度激活、血浆NE 水平升高等，从而减少心脏负荷，改善机体内环境[17-18]；二者意在育阴化阳，所谓“阳得阴助，则生化无穷”，研究表明寒凉性药对于心室重构的延缓或逆转及房室功能障碍密切相关[19-20]，对意外坏死、调控坏死和/或继发性凋亡而死亡的细胞激活组合炎症反应，益于HF 的延缓。

2.4 治“虚”五脏相合

CHF 是诸多病理邪气长期影响心主气血的功能失常，继而导致其他脏腑病变的综合征，一般而言，初期辨治多在心肺，因肺气宣发肃降失司，应调畅气机，中期辨治脏腑为心脾，注重温阳行水助痰饮以运化，后期病变在心肾，应辨治一身阴阳开阖。邓铁涛：“五脏皆致HF，非独心也”，其实，HF 也最终导致五脏衰竭，单独辨治心脏的病变则与临床不符。那么除肺脾肾三脏，HF 与肝脏也具有相关联系，中医而言，心主气血的运行，推动血液周转全身，而肝主藏血，助气机疏泄，能够助心调控人身气血的运行；现代医学则认为HF 患者的肝脏表现为缺血性灌注再损伤，伴有氧化应激激活、细胞线粒体受损、肝脏微循环中断，发生淤血性肝病[21-22]。周教授治疗CHF 的脏腑辨治思想主要为交通心肾，温阳益气，也同时虚兼顾肺、肝、脾三脏，五脏并补，阴阳同治。选方常用养心汤加减，肺气不足者加生脉散、保元煎；脾阳虚者加实脾饮、五苓散；肾虚者加参附汤、左归丸；肝血虚者加四物汤、补肝汤等。

综上所言，“痰”-“瘀”-“寒”-“虚”四者虽然辨别清晰，各有特性，但于HF 各个治疗阶段及中医整体观而言，却不易根据单一要素分而治之。如痰饮不化，水湿泛滥，可使气血瘀阻，阴寒伤阳，五脏虚损进一步加重；如瘀滞明显，阳气不达，可使得气血不化而为痰，温煦无力而生寒，五脏瘀滞而功能失司；如阴寒内结，阻碍气机运行，可使得痰饮水湿壅滞，血行不畅而留瘀，五脏虚实夹杂易生他变；如五脏精气一再损耗，则更见诸多病邪为患，气血逆乱，阴阳离散，危及寿数。因此，“痰”-“瘀”-“寒”-“虚”四者的病机要素互相交叉，也互相影响，既要抓主证以改善患者的主要症状，又要掌握病机病势和影响要素以防他变。

3 验案分析

患者，女，68 岁。2021 年9 月14 日初诊。主诉：气短喘促、胸前憋闷2 年，加重5 d。既往诊断CHF 病史，5 d 前因天气转凉感冒后出现咳嗽，咳痰加重，夜间呼吸困难，双下肢肿胀，寐差，夜间被迫坐卧位，神疲乏力，肢冷畏寒，尿少，舌质淡体胖，边有齿痕，脉促且沉细无力。心脏彩超示：二尖瓣后叶脱垂，重度反流，全心扩大。实验室检查结果：血常规白细胞：11.2 g/L，中性粒细胞：77%，嗜酸性粒细胞：0.58%。肌酸激酶同工酶测定：11 U/L。NT-proBNP>9 000 pg/ml，证属心肾阳虚，水湿困阻，治宜温阳解表，扶正利水。拟方：附子15 g（先煎）、麻黄9 g、黄芪40 g、党参12 g、白术15 g、茯苓20 g、泽泻20 g、大腹皮15 g、葶苈子15 g（包煎）、丹参20 g、三七粉5 g、干姜6 g、细辛3 g、桔梗10 g、杏仁10 g、甘草6 g，7 剂，水煎服，日1 剂，早晚2 次温服。2021 年10 月11 日二诊：患者述咳嗽咳痰症状好转，下肢肿胀减轻，仍夜间憋闷，舌淡苔白，脉滑无力。拟方：上方改附子20 g（先煎）、黄芪50 g，萹蓄15 g、瞿麦20 g、玉米须30 g，7 剂同上法。2021年10 月28 日三诊：夜间喘憋症状明显减轻，咳痰减少，仍有肢体畏冷，饮食一般，舌淡红，舌下络脉紫暗，脉沉细。药用：上方去杏仁，加桃仁10 g、焦山楂10 g。7 剂同上法。2021 年11 月8 日四诊：肿胀、喘憋、畏寒、饮食等症状均有好转。调方为：党参12 g、白术15 g、茯苓20 g、防己10 g、泽泻15 g、川芎12 g、远志10 g、山药30 g、附子10 g（先煎）、干姜5 g、三七5 g、红花3 g、生龙牡各15 g、甘草6 g，7 剂同上法，后与丸药进退。

按：该患者年老体弱，由外感诱发痰饮，故见咳嗽咳痰，下肢肿胀，治疗首当以利水消痰为主，急则治标；胸前憋闷，呼吸困难，被迫体位，此为气血瘀阻，胸阳不振，治当行气散瘀，通阳活络；又见肢冷畏寒，此为阴寒伤阳，失于温煦，治当温阳祛寒；患者神疲乏力，舌质淡体胖，脉促沉细无力，可见其心肾阳虚，伤及根本，治当通补并行。周教授认为“痰”“瘀”“寒”“虚”此四种要素同时见于本患者中，拟伤寒麻黄附子细辛汤联合五苓散加味，其中麻黄、附子、细辛为君，散寒祛邪兼通阳气；臣以白术、茯苓、泽泻祛湿健脾，葶苈子、大腹皮利水逐饮，黄芪、党参辅助正气，杏仁、桔梗利肺气，上九味，补泻兼顾，共为臣药；佐以干姜温散，三七行血痹，增加本方温通之力；使以甘草，调和药性。经7 剂治疗后，咳嗽咳痰、下肢肿胀症状明显好转；二诊增加附子、黄芪用量，扶阳补气行水，借鉴对药之法[23]如附子配伍大剂量黄芪，水饮消退更速。周教授认为萹蓄、瞿麦两者相须为用可达利尿功效[24]，玉米须味甘、性平、有利尿消肿之功[25]，萹蓄、瞿麦、玉米须三者利水祛邪，又防胸中痰饮汇聚，阻碍阳气，故夜间喘憋症状明显减轻；三诊继续巩固，辅以通散行血，消积化滞，如《药鉴》有云[26]：“桃仁，多用逐瘀血止痛，少用生新血而通经。盖多则苦胜，破滞气也”。周教授据此，针对该患者舌脉巧用此味药可解患者不适。山楂，其味酸、甘、功能消食化积、活血散瘀，予患者可有一举两得之功；四诊再定治法，以附子、干姜、党参、白术补气温阳，茯苓、泽泻、防己祛湿通络，三七、红花活血，生龙牡益阴敛阳，山药、甘草顾互中焦。总之，此四诊快速地改善了患者的临床症状，最初以治痰饮急，主张利水祛邪，同时用温药制寒、通补并用，且整个病程加用三七、红花活血散瘀，最后更方以参苓白术散加减，补虚扶正为主，时刻把握病机病势发展，故疗效更著。

4 小结

CHF 病位在心，但与五脏六腑关系密切，致病因素也较为复杂，本虚标实，且虚实兼见。故本文由“痰”-“瘀”-“寒”-“虚”四者而剖析病机：有形与无形之痰均应遵其急则治标利水逐饮，缓则治本健脾化饮；瘀滞三焦，气机不畅法当，贯穿疾病始末；寒邪凝滞，当知“存一分阳气，便留一分生机”，需要温通并用；而五脏的虚损，则易变生危症，后期治疗中应平调五脏阴阳，益肾固本。故在此基础上提出慢性HF 之“四维理论”，意在指出本病的辨治特色，既要重视单一病邪的变化特性，又需把握整体病势，按照中医的整体辨证观将其融会理解，从而更深刻地把控疾病变化。