李玲陈良

1滨州医学院(烟台264003)

2烟台毓璜顶医院耳鼻咽喉头颈外科(烟台264000)

梅尼埃病(Meniere’s Disease,MD)的主要病理特征为内淋巴积水（Endolymphatic Hydrops，EH）。组织病理学研究[1]表明MD内淋巴积水最常见于耳蜗，其次为球囊、椭圆囊、半规管。本文就内耳外淋巴钆造影MRI、前庭诱发肌源性电位、头脉冲试验、冷热实验及耳蜗电图在MD内淋巴积水定位诊断中的应用展开综述。

1 内耳钆造影MRI

内耳钆造影MRI是目前公认的唯一能够活体显示EH部位并量化评估积水程度的影像学检查手段。外淋巴液的外壳为骨性结构，内、外淋巴液的边界是膜性结构，EH导致内淋巴间隙扩张，相应的外淋巴液间隙变窄或消失。现阶段用于临床的内耳MRI成像主要有静脉给药和局部给药两种方式，造影剂经血-迷路屏障或圆窗膜渗入内耳外淋巴间隙，显示为高信号区，而内淋巴间隙未见造影剂，为低信号区，若外淋巴间隙变窄或消失，即高信号区面积减小，提示EH。李进叶等[2]认为经鼓室和静脉两种途径给药观察EH无显著差异，经鼓室给药造影剂直接经过圆窗膜进入外淋巴间隙，信号强度较高，而经静脉给药创伤小，双侧显影，可观察血-迷路屏障渗透性，其中静脉给药组患耳外淋巴间隙信号强度较对侧耳明显增高，提示MD患耳血-迷路屏障通透性增高，这也反映了MD内淋巴积水的病理学改变。临床工作中应根据患者病情和临床需求选择合适的给药方法。史宏璐等[3]经鼓室给药发现单侧MD外淋巴间隙造影剂的面积和信号强度均明显减小，EH程度越重，造影剂信号强度越低。李进叶和史宏璐两位学者研究结论中关于外淋巴间隙造影剂信号强度高低的不同可能与给药方式不同有关。Shi H等[4]也证实了EH会降低卵圆窗膜对钆剂的转运能力。这提示我们，当患者症状较轻或EH不明显时，鼓室给药外淋巴间隙造影剂信号强度的降低也提示可能存在EH。Li X等[5]对178例单侧MD行内耳3D-FLAIR MRI，发现EH开始于耳蜗，积水的严重程度由耳蜗尖部向蜗底再向前庭逐渐降低。林有辉[6]、赵鹏举[7]等分别报导内耳钆造影阳性率为92.1%和85%左右，赵鹏举提出前庭积水（87.5%）显影较好，耳蜗积水（10.4%）显影欠佳，考虑是因为球囊、椭圆囊体积大且形状相对规则，发生积水时容易观察，耳蜗管空间狭小且形状不规则，测量难度大，其次MRI分辨率有限，内淋巴与邻近蜗管骨组织界限不清。此外，钆造影可观察EH动态变化，客观评估临床治疗的有效性，并进一步探索积水和临床症状的相关性[8]。肖恒等[9]发现6名钆造影阳性的疑似MD患者经过半年至一年后均出现了典型的MD临床症状，钆造影对疑似MD患者的早期确诊存在一定意义。然而，内耳钆造影MRI也存在一定局限性，钟零珠等[10]认为钆造影MRI灵敏性较低，轻度听力受损者MRI检查结果可能为阴性。当听力损失高于35dB时，内耳MRI显示积水，EH的程度与听力损害的严重程度有关[11]。目前国内外尚无统一的EH影像学诊断标准，Liu F等[12]经咽鼓管中耳腔导入钆剂行3D-FLAIR MRI，得出20-55岁健康志愿者前庭和耳蜗内淋巴间隙的正常值分别为17%-39%和7%-27%，前庭内淋巴间隙的比值超过39%可诊断为前庭EH，耳蜗内淋巴间隙的比值超过27%可诊断为耳蜗EH，该实验数据还需要进一步扩大样本量验证其准确性和普遍性。

2 前庭诱发肌源性电位（vestibular evoked myogenic potential,VEMP）

VEMPs是前庭器官接受适宜声音、振动或直流电刺激后，在相应的肌肉表面记录到的肌源性短潜伏期电位，在临床上常用于评估前庭功能。cVEMP传导通路为球囊-前庭下神经-脑干前庭神经核-前庭脊髓通路-颈部运动神经元，最后在同侧收缩的胸锁乳突肌上记录到短潜伏期抑制性电位，反映同侧球囊功能及球囊颈反射通路（SCR）的完整性；oVEMP传导通路为椭圆囊-前庭上神经-脑干前庭神经核-内侧纵束-对侧动眼神经核，最后在对侧紧张的眼外肌上记录到兴奋性电位，反映对侧椭圆囊功能及前庭眼反射通路（VOR）的完整性[13]。Chen L等[14]发现MD患者VEMPs异常率高于健康对照组，其中cVEMP大于oVEMP，提示球囊损伤比椭圆囊损伤多见。Okumura T等[15]认为前庭积水与耳石器功能障碍有关，所有钆造影MRI未显示前庭积水的MD患者均可诱导出正常VEMPs，而有前庭积水的患者，VEMPs则存在一定异常，且cVEMP异常多于oVEMP。与此看法不同的是，Kahn L[16]发现近半数MD患者MRI显示球囊、椭圆囊积水，但VEMPs正常，内耳积水可能发生在毛细胞受损之前。Cho YS[17]也认为cVEMP与内耳积水无关。那么若对MD患者早期干预，减轻内耳积水，能否避免耳石器的功能损伤呢？此外，VEMPs可评估单侧MD对侧耳前庭功能。已有研究结果显示，约2%-47%的健侧耳最终也发展成MD[18]。35%单侧MD健侧有球囊水肿,称为无症状性积水[19]。饶任东等[20]发现单侧MD健侧（55%）和患侧（41.7%）的oVEMP引出率无显著差异，均明显低于对照组健康受试者（100%），提示单侧MD双侧椭圆囊受损。这与林少莲等[21]的报道一致。若单侧MD对侧耳VEMPs也出现异常，则考虑可能存在无症状性积水。目前，因各实验室操作技术及仪器设备的差异性，VEMPs各参数缺乏标准参考值，临床应用受到了限制。

3 冷热实验(caloric test,CT)与头脉冲试验（Head impluse test,HIT)

CT是通过冷热刺激半规管诱发和观察眼震的前庭功能检查方法，仅评估水平半规管低频功能。外耳道接受冷热刺激后，温度的改变造成内淋巴液“热胀冷缩、热升冷降”，内淋巴液流动刺激壶腹嵴发生眼震。该试验必须在暗室条件下进行，非生理范围低频刺激（0.01-0.025Hz），部分患者恶心、呕吐明显，检查前应排除中耳病变。HIT由Halmagyi和Curthoys两位学者于1988年首次报道，又称甩头试验[22]。2004年巴黎的Barany年会上第一次提出视频头脉冲试验（vHIT），2013年传入中国。vHIT客观、简便、耗时短、无创、可定量，高频刺激（4-5Hz），可用来评估双侧半规管高频功能。vHIT主要观察指标是增益和扫视波。增益定义为眼速和头速的比值，正常情况下眼速和头速幅度相等，方向相反，增益为1。扫视分为隐性和显性。Bha‐radwaj S等[23]指出单侧MD患耳vHIT增益明显低于健康对照组，扫视波出现的比例也明显升高。随着年龄增长扫视波出现的频率也会增加，扫视波可能反映VOR部分功能缺陷[24]。Fukushima M[25]发现MD患者vHIT异常多见于后半规管(44.4%)，其次为水平(13.3%)和前半规管(10%)，vHIT检查水平半规管特异性高、灵敏度低。

CT和vHIT均可评估水平半规管功能，但有时会出现检测结果分离。Lee JY等[26]分析了893名患者CT和vHIT的检测结果，其中162名患者出现结果分离，vHIT正常和CT异常的患者多为周围病变（MD、前庭神经炎），而vHITs异常和CT正常的患者多为中枢病变。Oliveira LNR[27]发现50%以上确诊MD患者CT异常，大多数vHIT正常。McCaslin DL等[28]指出结果分离可以用半规管壶腹嵴的神经生理学来解释，MD优先损伤位于壶腹嵴周围的II型毛细胞，而位于中央的I型毛细胞通常不受损伤，vHIT主要刺激感受高频的I型毛细胞，而CT则主要刺激感受低频的II型毛细胞。对于MD患者，CT灵敏度高，若vHIT和CT均出现异常，则考虑I型、II型毛细胞均受损。对于这种差异的另一种解释是[29]，EH导致半规管直径增加，热梯度刺激壶腹嵴时引起的压力降低，从而导致CT反射减弱，但半规管直径的增加对vHIT影响很小。Choi JE[30]发现87.5%的MD患者vHIT正常，CT异常，12.5%的MD患者和81.8%的前庭神经炎患者CT、vHIT均显示异常。岑锦添等[31]报道前庭神经炎患者vHIT异常率为100%。因此，在解读vHIT检查结果时，必须加以鉴别诊断，VOR反射弧上的任何病变以及影响反射弧的中枢病变都可能造成vHIT异常。

4 耳蜗电图(electrocochleogram,EcochG)

EcochG是鉴别耳聋病变部位（传导性、耳蜗或蜗后）最准确的方法，可辅助判断EH。在声音刺激下，声波自前庭窗传入耳蜗，引起基底膜的运动，外毛细胞的纤毛由于剪切运动而弯曲，形成毛细胞顶部局部电流的变化，机械能转换成电能，包括耳蜗微电位（CM）、总和电位（SP）和蜗神经动作电位（AP）。王蕊等[32]将MD分为临床早期组(平均听阈≤40dBHL)与中晚期组(平均听阈>40dBHL)，发现早期组ECochG未引出率(5.3%)低于中晚期组（42.9%），ECochG异常率(47.7%)高于中晚期组(31.4%)，提示ECochG对早期MD的诊断更敏感。李忆楠等[33]认为SP振幅增高与EH严重程度密切相关，SP/AP振幅比越高，患者患有MD的可能性越大，对于听力损失高于70dBHL的MD患者，很难引出ECochG。王晓燕[34]则认为SP/AP振幅比与EH无明显直接关系，而是与EH引起的的基底膜毛细胞功能障碍有关，SP/AP增高常见于MD病程较长的高频听力下降者，耳蜗蜗顶毛细胞主要感受低频，蜗底毛细胞主要感受高频，早期MD内淋巴积水可能仅累计蜗顶，出现低频听力下降，随着疾病进展，逐渐累及蜗底，出现高频或全频听力下降，SP来源于蜗底主要感受高频的毛细胞。目前，关于SP的来源尚无定论，EH是否等同于毛细胞功能障碍，早期临床干预改善内淋巴积水能否逆转MD病程也有待进一步研究。兰兰等[35]发现MD患耳SP/AP振幅比和面积比均增高，应用面积比预测单侧MD非症状耳EH的敏感性高于振幅比，AP振幅随听力损伤加重而降低，SP振幅不变或增高。国内外多位学者也提出在MD诊断中SP/AP面积比相较振幅比更敏感[33]。此外，声刺激种类的不同也会影响ECochG检查效果。许珉等[36]认为对于MD与非MD的眩晕患者，click ECochG与VEMPs、CT相比，灵敏度（65%）、特异度（78.4%）、诊断准确度（73.7%）和阳性预测值（61.9%）均最高，且-SP/AP值>0.4诊断效益最大。Ho rnibrook J等[37]报道30例确诊MD患者，其中 tone burst EcochG 阳性 25例(83%)，click ECochG阳性9例(30%)，内耳钆造影MRI阳性14例(47%)，其中tone burst EcochG灵敏度最高且与患者临床症状有很好的相关性。毛忠瑶等[38]也认为tone burst与click刺激声相比，能明显提高MD的诊断灵敏度，特别是采用1000Hz频率时。

综上所述，各前庭检查方法相互验证、相互补充，内耳外淋巴钆造影MRI可显示并量化评估EH部位，VEMPs评估球囊和椭圆囊功能，vHIT主要检查双侧半规管高频功能，冷热实验主要检查水平半规管低频功能，EcochG可鉴别耳聋病变部位，但各检查方法均存在一定局限性，临床工作中应根据临床症状并灵活运用各检查方法尽可能全面评估MD患者内耳功能，使MD患者膜迷路积水定位诊断更加细化。