王宇馨 齐文升

1 病例介绍

患者，女，69岁。2019年10月30日因反复头晕数年来诊。刻下：形体偏胖，疲乏无力，精神差，易感冒，耳鸣，胸闷，喜出长气，近日恶心，纳食不香，腹胀，午后燥热，全身皮肤窜疼，针刺疼，左侧胁肋疼，口干口黏，眠多梦，大便偏干，小便黄，心烦急，掌色红，手心干热。否认高血压，糖尿病等病史。脉象浮弦细滑促，舌胖有齿痕，舌质暗红尖红，苔薄黄干。西医诊断为焦虑抑郁状态，眩晕；中医诊断为郁证，眩晕病；证属：肝郁脾虚，痰郁化热；治则：疏肝解郁，化痰透热。方选：泻黄散合四逆散加减。处方：柴胡15 g、黄芩15 g、炒栀子10 g、淡豆豉10 g、藿香15 g、生石膏30 g、蒲黄30 g、银花30 g、枳壳15 g、白芍15 g、生草10 g、旋覆花30 g、丹皮15 g、竹叶10 g、川楝子12 g、元胡30 g、牛黄0.15 g，14剂。

2019年11月12日二诊：患者头晕减轻，刻下：面色可，口唇红，口干鼻燥，眼干耳鸣，燥热汗出，心烦急躁，眠可，手心热，咽痛，咳嗽，痰少黄，疲乏，脘痞，窜痛。脉象浮弦滑，舌胖，紫暗，苔黄干。证属：肝胃郁热；治法：清气透热。方选：泻白散合银蒲甘桔汤加减。处方：天花粉30 g、生牡蛎30 g、柴胡12 g、黄芩15 g、生薏仁30 g、地骨皮30 g、桑白皮10 g、甘草10 g、知母30 g、生石膏30 g、桔梗10 g、蒲黄30 g、银花30 g、旋覆花30 g、丹皮15 g、竹叶10 g，14剂。

2019年12月3日三诊：患者头晕减轻，刻下：左侧头沉，咽干疼，痰粘难咯，耳后疼，咳嗽，气上冲，喘，牙疼，眼干，手心干热，急躁好转，燥热，汗出不多，眠好转，腹胀，午后乏力，心慌，运动后加重，双耳鸣，面潮红，手心热，无腿肿。脉弦滑，舌胖，暗红，苔薄黄干腻。证属：肝阳上亢；治法：养血柔肝。方选：麻菊饮合酸枣仁汤加减。组方：天麻30 g、钩藤10 g、杭菊花15 g、石决明30 g、生地30 g、赤白芍30 g、当归12 g、川芎10 g、柴胡15 g、黄芩15 g、丹皮15 g、炒栀子10 g、桑白皮15 g、地骨皮30 g、生薏仁30 g、生草10 g、枣仁30 g、知母30 g，14剂。

2019年12月24日四诊：患者无头晕，刻下：疲乏无力，心慌，耳鸣左右交替，身窜疼，岔气，喜出长气，咽干疼，偶咳嗽，痰黏量不多，皮肤干，脱屑，午后自觉燥热，目干涩，纳可，食后胃胀，眠多梦不实，大便调，小便黄，心烦急躁，上火牙疼，手心干热，面色泛红，口唇红。脉浮弦细，舌胖齿痕，淡暗尖红，苔白腻。证属：肝郁脾虚；治法：疏肝健脾。方选：小柴胡汤合芎菊石膏汤加减。组方：生黄芪30 g、赤芍30 g、防风10 g、柴胡15 g、黄芩15 g、法夏10 g、生薏仁30 g、川芎18 g、白芷15 g、生石膏30 g、蔓荆子15 g、杭菊花15 g、天麻30 g、荆芥10 g、地骨皮30 g、生牡蛎30 g，14剂。

四诊后患者的头晕症状已经消失，午后自觉燥热，目干涩，眠多梦不实等症状尚存，但较之前已大为缓解。十个月后随诊时，该患者述虽时有头晕，但程度较之前已经减轻。可见该治疗疗效佳。

2020年10月20日五诊：患者时有头晕，刻下：咽干鼻燥，耳鸣，前额痛，目胀，掌色红，潮热汗出，手心热，大便偏干，小便黄，心烦急躁易怒，尿频，咽痛，服用抗抑郁药物。脉弦滑，舌胖暗红尖红苔薄黄。证属：三焦热盛；治法：清泻三焦。方选：三物黄芩汤合凉膈散加减。组方：生地30 g、黄芩15 g、苦参10 g、柴胡12 g、丹皮15 g、炒栀子10 g、生石膏30 g、知母30 g、生薏仁30 g、薄荷12 g、竹叶10 g、连翘30 g、酒军4 g、生草10 g、天花粉30 g、生牡蛎30g，14剂。

2 讨论

2.1 经典名方选用

一诊此患者口干黏，大便干，但又纳食不香，腹胀恶心，脉滑，苔薄黄干腻，可见该患者脾胃有伏火，属于郁火，不同于阳明实火。因此不可用苦寒清热药，当顺其本性而疏散之。除外上述情况，其症见耳鸣，胸闷，喜出长气，左侧胁肋疼，全身皮肤窜疼，心烦急，脉浮弦细，肝郁症状明显，故选用四逆散疏肝解郁[1]，行气活血，恢复肝脏之正常功能，旋覆花汤(旋覆花、丹皮、竹叶)降气凉血。患者心烦急，掌色红，手心干热，选用栀子豉汤解郁除烦。患者全身皮肤窜疼，针刺疼，且手心干热，采用银花轻宣疏散，伍丹皮、牛黄、蒲黄，共奏清营护阴，凉血解毒之效。

二诊栝蒌牡蛎散出自《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治第三》，论曰：“百合病，渴不解者，栝蒌牡蛎散主之。”百合病病机为心肺阴虚内热，栝楼根清润生津，能除肺胃燥热而濡筋脉，牡蛎咸寒导热下行，降浮阳，二味合用，既降浮阳，又增肺液，津升热降，阴阳调和，口渴自解[2]。北京中医药大学陈萌老师认为，天花粉补胃气，调和津液，百合病用百合知母汤，百合鸡子汤，百合地黄汤皆无效，那问题理应不在于缺少津液，故而选用栝蒌牡蛎散治疗津液输布障碍。该患者一派热像，而舌体胖大，形体偏胖，理应存在津液输布障碍的问题。患者口唇红，口干鼻燥，咽痛，咳嗽，痰少黄，脉弦滑，舌紫暗苔黄干，肺胃热盛，故选用泻白散泻肺清热，银蒲甘桔汤清热凉血，化瘀解毒；白虎汤清肺胃气分。患者眼干耳鸣，脉弦，心烦急躁，窜痛，采用柴胡、黄芩疏肝清热。

三诊麻菊饮为经验方，组成为天麻、菊花、钩藤、石决明、当归、赤白芍、生地、川芎。石决明咸寒，归肝经，平肝潜阳，清肝明目；钩藤甘，微寒，归肝，心包经，有熄风止痉，清热平肝之效。数药并用，取“治风先治血，血行风自灭”之意，共奏平肝熄风，养血清热之效[3-4]。

四诊黄芪赤风汤为清代王清任的方子，朱丹溪云：“气血冲和，百病不生。一有怫郁，诸病生焉。”薛伯寿教授遵循蒲辅周“气以通为补，血以和为补”，倡导调畅气血，薛老临床灵活善用黄芪赤风汤，认为此方药味可治疗许多无证可辨的亚健康患者，认为此方药味虽少，但有益气助阳，活血行滞，祛风通络之效。使周身之气通而不滞，血活而不瘀[5]。

五诊三物黄芩汤出自孙思邈《备急千金药方》，原为妇科常用处方，黄芩清湿热，实热，血热；苦参助黄芩清热；干地黄助黄芩清血热；三药相伍，清热泻火，燥湿凉血，疗以四肢苦烦为主证之血热，血燥[6]。临床上若患者下焦郁热较甚，如出现月经前期，量暗血块儿，小便黄，大便干等情况，结合舌脉，方可选用。凉隔散出自《太平惠民和剂局方》，脏腑积热，聚于胸膈，上、中二焦邪热炽盛，上有无形之热邪，非清不去;中有有形之积滞，非下不除。唯有清热泻火通便，清上泻下并行，才能治病之本。凉膈散原方“治大人小儿脏腑积热……涕唾稠黏，睡卧不宁，谵语狂妄，肠胃燥涩，便溺秘结，一切风壅”。主治上中二焦火热炽盛所致症候，既有无形散漫浮游之火，又有挟肠腑积滞有形之热，立法深合《素问·至真要大论篇》“热淫于内，治以咸寒，佐以苦甘”的治则[7]。阳明经湿热上攻，致牙根、腮、项作肿多痛者常可使用。

2.2 透散郁热法

《素问.至真要大论》言：“诸风掉眩,皆属于肝”。肝的主要功能为疏泄和藏血，脏腑功能异常，风之病因动于内，则会出现头昏目胀、视物天旋地转、肢体震颤摇摆不定等症状[8]。中医认为，肝脏与气血运行有着密不可分的联系。气为血之帅，气能生血、行血、摄血，血为气之母，血能养气、载气，气血关系正常则气行血布，肝疏泄藏血正常，筋脉、耳目得养。若气血运行不畅，气郁日久，便会化热伤阴，形成“阳郁则热”的局面，即东垣所说的阴火，此种火不同于“阳盛则热”的实火，不可过用苦寒清热药，而应行气活血，透散郁热。譬如堆积之麦垛，久之其内腐热，此时若一味浇注冰水，则其内霉腐、积热更甚，应挑散晾晒，则霉腐可去[9]。对于寒热错杂，虚实夹杂的病人，如果体内郁热较甚，则宜“先清后补”，将体内伏火透散出去，火熄后再行养血补益之法。否则便易造成“虚不受补”之局面，正如中医所讲“祛瘀生新，以通为补”，祛瘀之所以生新，正如清除河道的淤泥后，再开大闸门，河流自然畅通，此法对于久病慢性病尤为适用，因“初病入血，久病入络”，患病日久，便会形成顽固的邪实，此时若一味补益只会助长邪之气焰，“百害而无一益”。

2.3 诊疗思路总结

《临证指南医案》言，眩晕证的主要病机是肝胆之风阳上冒，并有夹痰、夹火、中虚、下虚等具体的病机之不同，所以治疗上除常用平肝潜阳息风外，每多配合化痰，清火，益肝肾，补气血等法。曾有人简化《王旭高医术六种》中的治肝三十法为：一肝气，疏肝法(如香附、郁金、苏梗、青皮、橘叶)，柔肝法(如当归、枸杞子、柏子仁、牛膝)；二肝火，清肝法(如羚羊角、丹皮、黑栀、黄芩、竹叶、连翘、夏枯草)，泻肝法(龙胆泻肝汤、泻青丸、当归龙荟丸之类)；三肝风，镇肝法(如石决明、牡蛎、龙骨、龙齿、金箔、青铅、代赭石、磁石)，平肝法(如金铃子、蒺藜、钩藤、橘叶)；四其他，补脾抑肝法，补肺制肝法等[10]。

上述患者形体偏胖，面容虚浮憔悴，年纪偏大，却又一派热像，病机虚实夹杂，寒热错杂，故无法用单方单法解决问题。故一诊二诊先用泻黄散，泻白散，白虎汤等方清其肝胃郁热，三诊四诊才在平肝潜阳的基础上合用酸枣仁汤、黄芪赤风汤进行补益，否则便成“前后不循缓急之法，虑其动手便错”。邪热不去，妄加补益之剂只能助长邪之气焰，闭门留寇。临床上应掌握好驱邪扶正的时机，根据病人病情特点，酌情选用治则[11-13]。

《医学正传》言：“大抵人肥白而作眩者，治宜清痰降火为先，而兼补气之药；人黑瘦而作眩者，治宜滋阴降火为要，而带抑肝之剂。”《杂症会心录》言：“眩运一症，有虚运，火运，痰运之不同，治失其要，鲜不误人……房劳则火起于肾，暴怒则火起于肝，思虑则火起于脾。”上述患者初诊脉象脉浮弦细滑促，此种脉象多由于常年情志过激伤阴耗血引起，此点由患者常年服用抗抑郁药物也可证实。[10]

眩晕一症，病机复杂多变，除了上述以肝脾为核心病机的案例，临床上还可见到湿痰凝滞、脾运受损，胃肠热炽，脾胃湿热，肝肾并虚，心肾阴亏，痰瘀互阻等情况，医生应四诊合参，抓住核心病机，理清标本虚实。可以酌情选用黄连温胆汤、十味温胆汤、五苓散、潜阳封隋丹、异功散、理中汤、建瓴汤、柴胡剂等治疗。除此以外，赵锡武教授认为，美尼尔综合征的眩晕，并非为风痰之邪，实为水饮内阻，阳应风化所致，着重脾胃，故治当温阳蠲饮、健脾利水为法，选用泽泻汤、苓桂术甘汤化裁。[10]