李姗 江保中 陈继忠

咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma，CVA)约占慢性咳嗽的30%以上[1]，临床以刺激性干咳为主，尤以夜间咳嗽较重[2]。其发病机制主要与气道高反应性相关，治疗以白三烯受体拮抗剂、支气管扩张剂及激素为主[3-4]。中医药治疗咳嗽变异性哮喘有显著优势。王京奇主任医师是第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，师从京城四大名医萧龙友的弟子杨润芳，从事中医内科工作近50载，对慢性呼吸系统疾病的治疗有独到的心得体会，用药精准，疗效显著。笔者有幸跟诊，现详细介绍王京奇主任医师对咳嗽变异性哮喘病位及病因病机的认识，并阐述其从标本论治咳嗽变异性哮喘的临床经验。

1 探析病位，以肺为本，肝脾肾互参

1.1 从经络循行及五行生克角度探析病位

王老认为咳嗽变异性哮喘本脏为肺，根据经络循行理论，手太阴肺经自胸走手，肝经、脾经、肾经属足三阴经，自足走胸，胸中气机升降，与肺、肝、脾、肾密切相关，且肝经与肺经在胸中相连，肝气升于左，肺气降于右，左升右降，龙虎回环，升降正常，气机条畅，则咳嗽不生。根据五行生克理论，肺与肝相克相悔，清代医家尤在泾云：“干咳无痰，久久不愈，非肺本病，乃肝木撞肺也。”其描述即木火刑金，干咳、久咳的描述与咳嗽变异性哮喘符合，指出其病位在肝肺。“肺不伤不咳，脾不伤不久咳，肾不伤不喘”，土能生金，扶脾即保肺，肺脾气足，则咳嗽不生；金能生水，水能润金，“水涸金枯，燥则痒咳”，故“肺气之衰旺，全恃肾水充足，不使虚火炼金，则长保清宁之体”。

1.2 从脏腑生理特点及功能角度探析病位

王老认为咳嗽变异性哮喘的发生与气机升降和津液代谢密切相关，主要涉及到肺肝脾肾，从脏腑生理特点和功能的角度更容易理解其病位。肺为娇脏，相傅之官，不耐寒热，肝为刚脏，将军之官，体阴用阳，两者阴阳调和，刚柔相济[5]。肝主升发，肺主肃降，气机调畅，则咳嗽不生。脾主升清，以灌四旁，喜燥恶湿，肺主治节，通条水道，喜润恶燥，脾气散精，上归于肺，两者各司其职，润燥相宜。脾为生痰之源，肺为贮痰之器，脾运健则痰饮不生，脾气足则肺气得养，咳嗽不生。肺肾共主水液，肺为水之上源，肾为水之下源，肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和，则不咳不喘。

综上，王老认为咳嗽变异性哮喘病位以肺为本，肝脾肾互参。肺与肝经脉相连，刚柔相济，相克相悔；肺与脾，气津相随，母子相联，培土生金；肺与肾共主呼吸，共调水液，金水相生。

2 谨察病机，以“风”为因，痰瘀虚兼顾

王老认为咳嗽变异性哮喘以“风”为因，此“风”既包括外风，亦包括内风。发作期是外风、内风共同作用的结果，其病机为“风”邪犯肺，气道挛急，肺气上逆。同时亦需兼顾痰瘀虚[6]，痰、瘀为咳嗽变异性哮喘的病理因素，虚则更多体现在咳嗽变异性哮喘缓解期。

2.1 以“风”为因，内外风协同致病

风从外起，主要体现在外风袭肺，风性轻扬，自口鼻入，易犯华盖，以风为因，是就其的特点而言[7],“风盛则挛急”，肺失宣肃，气道挛急，发为咳嗽，临床表现为呛咳，“风善行数变”，则表现为咳嗽时发时止，“风盛则痒”则表现为咽痒即咳；“风为阳邪，易袭阳位”，久咳必化燥伤津，气道失濡，拘挛气逆，亦发为咳嗽，故表现为干咳少痰，临床治疗以疏风解痉为主，或佐以养阴利咽之剂。

风自内生，主要体现在肝肺关系上，久咳不愈，情志不畅，郁怒伤肝，影响肝气疏泄，肝郁气滞，郁而化火，火性炎上，木火刑金，一方面，气火循经犯肺，肝气协肺气上逆，发为咳嗽；另一方面，肝火犯肺，耗灼肺津，气道失濡，拘挛气逆，发为咳嗽[8-9]，故其治疗以熄风止痉为主，或佐以疏肝清肝之剂。

2.2 “风”邪犯肺，可兼痰、瘀、虚

咳嗽变异性哮喘痰瘀的形成与肺、脾、肝、肾密切相关。气机升降失常、津液代谢失调、气血运行失司均可致痰瘀。痰瘀既是重要的病理因素，亦是必然的病理产物。王老认为，咳嗽变异性哮喘久咳必有痰瘀。此痰为风痰，与西医学干咳少痰之痰不同，风痰既有风邪的属性，亦为无形之痰饮。此瘀为痰阻之瘀，痰源于津，瘀本乎血，津血同源，故痰阻血滞，血凝痰结，痰瘀相互转化，互为因果。《血证论》亦从瘀血乘肺、阻滞气机的角度阐述了咳逆喘促的原因。故王老强调久咳需兼顾痰瘀，“止咳先祛痰，痰祛咳自止”“治风先治血，血行风自灭”。

“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。”虚主要体现在咳嗽变异性哮喘的缓解期。虚既为因亦为果，正气不足，则邪气内侵，邪盛正衰，则本虚更甚。王老指出，久咳耗伤气阴，正气亏虚，主要涉及肺、脾、肾三脏，表现为肺脾气虚，肺肾阴虚以及脾肾阳虚，本虚影响气机升降、津液代谢、气血运行，可致痰瘀互结，咳嗽加重，故咳嗽变异性哮喘缓解期以补虚固本为主，王老在临床中尤重“脾胃为本，肺肾同补”。

3 审慎思辨，分期治疗，加减变通相宜

王老认为咳嗽变异性哮喘为本虚标实，需从标本论治，分期治疗，发作期体现在肝肺关系，以疏风解痉为主，疏外风，熄内风，解痉止咳，或佐以养阴利咽、通腑降气、疏肝清肝、活血化瘀；缓解期体现在肺脾肾三脏关系上，宜肺脾肾同调，肺脾气虚则健脾益气，肺肾阴虚则润肺滋肾，脾肾阳虚则温补脾肾。总之，其治疗应分阶段，抓重点，辨缓急，发作期以实证、急证为主，疏风解痉，肝肺同治，缓解期以虚证、缓证为主，扶正固本，肺脾肾同调，痰瘀或贯穿疾病治疗的始终[10]。

3.1 发作期疏风解痉为主，肝肺同治

3.1.1 祛风止咳方组方分析 王老认为咳嗽变异性哮喘发作期应肝肺同治，以疏风解痉为主，临床中王老善用对药，巧用风药，尤重气机[11]。自拟“祛风止咳方”：炙麻黄、杏仁、桔梗、枳壳、蝉蜕、僵蚕、白芍、甘草、天麻、钩藤、紫菀、冬花。方中麻黄、杏仁配对，麻黄辛散走表，杏仁苦降行里，麻黄宣肺解表平喘，杏仁散寒降气平喘，两药一升一降，一表一里，使外邪去，肺气宣，逆气降，咳喘消；桔梗、枳壳配对出自《苏沈良方》枳壳汤，桔梗辛平味苦，宣肺止咳，利咽祛痰，枳壳辛苦微寒，破气消痞，化痰消积，泄至高之气，两者配伍，开肺气之郁结，调胸腹之气机，共凑止咳化痰之效；蝉蜕、僵蚕配伍，两药皆归肺、肝经，外能疏散风邪，内能熄风止痉，相得益彰，且能化痰利咽，尤适用于咳嗽变异性哮喘的治疗[12]；白芍甘草配伍，本为调和肝脾，缓解止痛之剂，此处取其缓急柔肝之意，白芍酸寒，养阴柔肝，甘草甘温，益气缓急，两药配伍可缓气道之挛急，熄内动之肝风，善治过敏性咳嗽[13]；天麻、钩藤配伍，两者均为治风之药，《本草纲目》言天麻乃治风之神药，《本草新编》云有风症必用钩藤，两药均入肝经，具有平抑肝阳，息风止痉之效。王老认为，两药对于缓解气道痉挛有奇效，钩藤性凉，更能清热平肝；紫菀、冬花配伍[14]，两者辛苦温，皆归肺经，具有润肺下气，止咳化痰的功效，对久咳、燥咳效果尤佳，临床中紫菀化痰尤佳，冬花止咳更善。《本草疏证》有言：“紫菀、款冬花，仲景书他处不用，独于肺痿上气咳嗽篇……故《千金》《外台》凡治咳逆久嗽，并用紫菀、款冬花者，十方而九，则于此方亦不可不为要药矣。”

3.1.2 随证(症)加减 王老在治疗咳嗽变异性哮喘发作期时亦重加减变化，强调“辨寒热”“辨痰瘀”“对症用药”。临床中若合并寒痰可加干姜、细辛等温肺化饮，合并痰热可加穿山龙、鱼腥草等清肺化痰，合并郁痰可加佛手、香橼等理气化痰，合并湿痰可加二陈、三子之剂燥湿化痰；合并瘀血可根据轻重，酌情加桃仁、红花、赤芍、莪术等活血化瘀[15]；合并咽喉不利可加青果、牛蒡子清利咽喉，合并口干咽燥可加沙参、麦冬养阴生津，合并大便干燥可根据辨证，予麻仁、承气及增液之剂，合并反酸、烧心可加旋覆代赭之剂[16]，合并情绪急躁可加柴胡疏肝散、逍遥散之剂，诸如此类，临证用药贵在加减变通，辨证(症)用药。

3.2 缓解期扶正固本为主，肺脾肾同调

咳嗽变异性哮喘缓解期治疗以扶正固本为主，重在调整肺、脾、肾三脏功能。肺不伤不咳，脾不伤不久咳，肾不伤不喘。王老指出“抓主证”“有是证，用是法”。临床常以健脾、补肺、益肾为主，强调“脾胃为本，肺肾同补”。

3.2.1 脾胃为本 脾胃为仓廪之官，气血生化之源。《素问》指出，脾为土脏，以灌四旁。脾位于中焦，上可培土生金，健脾益肺，下可充养先天之本，健脾益肾。咳嗽变异性哮喘久咳耗气，肺脾气虚常可见咳声低微，恶风汗出，腹胀便溏，乏力纳差，少气懒言，舌淡苔薄白或有齿痕，脉缓弱，王老常以四君子汤或参苓白术散合玉屏风散加减治疗；发展至脾阳不足，可见咳嗽，痰稀白，胸胁支满，背部怕凉，心悸气短，可加用苓桂术甘汤温脾化饮。脾阳久虚不能充养肾阳，可见咳嗽气短，甚或气不接续，畏寒，或有四末浮肿，舌胖而白，苔滑润液多或腻，脉沉细而缓，甚则迟缓无力，可加用附子理中或真武汤加减，故咳嗽变异性哮喘缓解期的治疗以脾胃为本，顾护脾胃，则五脏安和。

3.2.2 肺肾同补 肺为气之主，肾为气之根，肺肾两虚，母病及子，子病亦及母，肺气不足，肾气衰惫，肺失主气，肾失纳气，故可见咳嗽气短，胸闷喘息，动则尤甚，腰膝酸软，小便清长，舌淡，苔薄白或略腻，脉沉细无力，临床以玉屏风散和三仙汤(仙茅、仙鹤草、仙灵脾)加减治疗，喘息气短明显者或合参蛤散。肺为娇脏，喜润而恶燥，久咳必伤阴，肺肾阴虚常可见咳嗽短促或轻微，干咳无痰或痰中带血，口干咽燥，心烦盗汗，手足心热，舌红干瘦欠润，脉沉软或细弦，王老常以沙参麦冬汤合麦味地黄丸加减治疗。临床需辨肺肾气虚、肺肾阴虚，亦或肺肾气阴两虚，需根据患者的具体情况选用合适的方药。

此外，咳嗽变异性哮喘缓解期的治疗还应关注邪正盛衰，斟酌用药。王老认为，缓解期以虚为主，但对部分患者来说，瘀血可能伴随疾病始终，用药需要根据瘀血的情况，轻症者可选用桃仁、红花、赤芍等，瘀血较重者可选用三棱、莪术，甚或水蛭、全蝎等[17]，其用药情况全依患者的症状及舌、脉，做到补虚而不留瘀，祛瘀而不伤正。

4 验案举隅

患者，女，45岁，2019年3月8日初诊，主诉“间断咳嗽2年，再发1周”。患者近2年来每因受凉或油烟、油漆等刺激性气味诱发咳嗽，咽痒干咳，曾于外诊断为咳嗽变异性哮喘，间断口服孟鲁司特及止咳糖浆，症状时好时坏。1周前患者受凉后上述症状再发，刻下：咽痒即咳，干咳少痰，夜间尤甚，闻冷风异味、油烟阵咳明显，咳重时有恶心，稍有胸闷，情志不遂，纳食一般，夜眠差，小便调，大便偏干。舌淡黯，有齿痕，苔白，脉弦细。中医诊断：咳嗽(风邪犯肺，夹痰夹瘀)。治则：祛风解痉止咳，佐以祛痰活血。方予祛风止咳方加减，炙麻黄9 g、杏仁9 g、桔梗10 g、枳壳10 g、蝉蜕10 g、僵蚕10 g、白芍15 g、炙甘草3 g、钩藤15 g、紫菀15 g、冬花15 g、桃仁10 g、赤芍10 g、旋覆花15 g，7剂，水煎服，日一剂，早晚温服，嘱忌生冷油腻辛辣刺激之品。

二诊：咳嗽明显减轻，效不更方，继服7剂。三诊微咳，少量白痰，后背怕凉，口淡乏力，大便溏，舌淡暗，苔白，脉沉细，治疗以祛风止咳，健脾补肺为主，上方调整紫菀、冬花为10 g，加生黄芪15 g、白术10 g、防风6 g、党参10 g、茯苓15 g、炙甘草6 g、桂枝6 g，继服7剂。四诊不咳，偶有白痰，后背怕凉，嘱其间断服用人参健脾丸、六君子丸，配合灸至阳穴。1年后随访，患者诸症皆平，病未再发。

按 王老认为本案属本虚标实证，中年女性，反复咳嗽，耗伤肺气，情志不舒，忧思伤脾，肺脾不足为本，每因外感风邪，引动内风而发病，或夹痰夹瘀。其咽痒、夜咳、干咳、阵咳，均符合“风盛挛急”“风盛则痒”“风善行数变”的特点。初诊、二诊选用祛风止咳方加减，“治风先治血，血行风自灭”，久咳必瘀，故加用桃仁、赤芍活血化瘀；虽有咽痒，但并非仅因“风盛”，亦由肺胃之气上冲所致，虽为干咳，但并非无痰，而是有无形之痰饮，故选用旋覆花。《本草汇言》：“旋覆花，消痰逐水，利气下行之药也。”“诸花皆升，旋覆独降”，取其降气化痰，肺胃同降之意。二诊效不更方；三诊仅微咳，肺脾不足、脾阳虚诸症已现，故酌减止咳之品，加用玉屏风散、苓桂术甘之剂。四诊已不咳，故治其本虚，予健脾益肺之中成配合艾灸至阳穴，肺气足，脾气旺，正气存内，邪不可干，故病未再发。