马思佳 张昱

蛋白尿作为慢性肾脏病的主要临床表现，是加重肾脏损伤的因素之一，亦是预示肾功能恶化的独立危险因素，是慢性肾脏病预后不良的重要观察指标[1]。因此，降低蛋白尿对保护肾功能、延缓肾脏损害以及改善预后方面具有重要意义。现代医学多是通过应用激素、免疫抑制剂及ACEI/ARB类药物控制危险因素，从而降低肾性蛋白尿，但其容易产生如痤疮、脱发、口腔溃疡等副作用，患者往往不能耐受。传统中医中对于蛋白尿没有明确定义，依据其临床症状，多归结于“尿浊”“水肿”“虚劳”等范畴。应用中医药在降低肾性蛋白尿方面具备较好的优势，体现在副作用小并可明显改善患者的生活质量等方面。

“散者收之”出自《素问·至真要大论篇》，是《黄帝内经》中提出的治则治法之一，也是临床使用收敛固涩法的重要理论依据[2]。散，指因某些疾病引起人体精、气、血、津液等精微物质耗散、滑脱不固；收，一方面是指通过应用具有收敛固涩功效的方药收涩精微物质；另一方面是指通过收复正气，固涩精微，以防其进一步流失，从而达到治愈疾病或促其康复的目的。近些年，中医药从“精微不固”角度进行论治慢性蛋白尿取得了比较满意的临床效果[3]。本文将立足于《黄帝内经》中“散者收之”这一理论，探讨肾性蛋白尿的治法心要，以期为中医药治疗本病提供新观点、新思路，共飨同道。

1 正虚邪扰为肾性蛋白尿的发病关键

肾性蛋白尿在中医古籍中虽无相应记载，但追溯古籍中有“精”“津”“液”“膏”等论述[4]，蛋白质可与之类比，作为人体气血以外的精微物质，是人体生命活动过程中必不可少的物质基础。临床上根据蛋白尿的相关伴随症状，可将其归为水肿、淋证、虚劳、关格等范畴。《素问·金匮真言论篇》曰：“夫精者，身之本也”，精是构成和维持人体生长发育以及协调脏腑功能的基本物质，是人类赖以生存的源泉，宜藏而不宜泄。

1.1 脾肾虚损，精关不固是发病的重要内因

本病的基本病机在于脾肾两虚，精关不固，乃本虚标实之属。本虚责之于脾肾虚损，为发病的重要内因。肾为先天之本，“主蛰，封藏之本，精之处也”，具有摄纳、固藏精微的功能。精微物质充斥人体，流经于肾不致外泄，有赖于肾气的固摄和蒸腾运化。肾中精气化生的元阴元阳，又可维持机体阴阳平衡[5]。《内经》中云：“阴平阳秘，精神乃治”，一旦因七情不畅、饮食不节或劳倦内伤等导致元气亏损，调摄失宜，肾脏受损，失于固摄，肾气失充，封藏失职，则每见失精之害，精微物质反与湿浊混杂，随小便下泄，漏出体外而形成蛋白尿[6]；精微物质的生成、敷布又与脾脏密不可分。“盖水为至阴，其本在肾，其标在肺，其制在脾”，脾主升清降浊，居中央而灌四旁，为上下之通道，升降之枢纽，所谓“诸湿肿满，皆属于脾”。若因先天禀赋不足或后天调摄失宜导致脾脏受损，失于统摄，运化无权，不能升清降浊，中焦斡旋不利，则三焦水液代谢失常，气血津液布散失调，五脏六腑失于濡养，痰浊水湿内蕴，加之肾封藏不固，水谷精微趋于外泄，亦可引发本病[7]。

1.2 风邪入侵，窜扰脉络是外邪致病的始动因素

标实责之于风、湿、热等外邪侵袭以及痰湿、瘀血等病理产物蓄积，相互搏结，进一步加重脾失健运，肾失开阖，导致水湿停驻，精微难固，从而形成蛋白尿或加重病情，造成复杂难辨的局面。肾脏功能的正常有赖于肾气充盈，肾络畅通，气血调达，各脏腑功能协调。若邪气阻滞于内，则易导致气滞血瘀，纳化失宜，肾脏封藏固摄的功能无法照常发挥。而在众多致病邪气中，风邪占据了极为重要的地位，风邪扰络是外邪致病的始动因素[8]。风性善行而数变，从鼻窍、皮毛入侵，客于肌表，若驱散不利，失治、误治则会内陷于里，伏于肾络，伺机而发，耗伤正气，形成“伏风”，成为本病迁延难愈、反复发作的关键因素。临床多见因上呼吸道感染、扁桃体炎等疾病引起肾性蛋白尿的加重。又因风性开泄，会引起精微物质的大量外泄，导致蛋白尿的指标升高。此外，风邪易携夹寒、湿、热等他邪，湿性重着粘腻，缠绵往复，下注于肾，最易阻滞气机，致病情反复难愈。肾络为邪所伤，气郁血阻，易产生痰饮、瘀血等其他病理产物，进一步耗伤肾脏功能，加重病情[9-10]。

若其人禀赋不足，不耐外邪，邪气客于肾内，脂膜肾络受损，气血运行不畅，肾性蛋白尿常呈慢性反复发作，精微物质大量丢失，过度消耗的同时不能及时补充，便可出现滑脱不禁、散失不收的病证，进一步损耗人体正气，严重时会出现阴阳失衡，阴阳两虚，尿蛋白大量涌出，肾功能进一步受损，脏腑气血衰败的情况，可危及生命。

2 基于“散者收之”论治肾性蛋白尿

蛋白尿的发病特点为病情缠绵，常反复发作，临床治疗时指标往往忽高忽低，变幻不定。因此治疗时应遵循审因论治与病证症结合论治的原则[3]，抓住病变核心，统筹兼顾，进行更有针对性的治疗。从“散者收之”理论入手，在临床治疗肾性蛋白尿时，应注重以补脾固肾，扶正祛邪为要，结合中药配伍规律，融入现代药理研究成果，从培正祛风、补涩兼施两个角度入手，恢复肺主宣发、肃降，脾主健运、纳化，肾主封藏、固摄的功能。另应重视考量不同患者的病症表现，根据邪气属性的差异，因人制宜，针对不同原因导致的精微耗散应用不同的方药，辨证论治，维护正气的同时，给邪以出路，从而燮理阴阳，标本兼顾，收敛精微。

2.1 培正祛风以扼精微耗散

“风为百病之长也”，风邪初始自皮毛腠理侵入，易袭阳位，致使腠理不固，清阳不升，脾气下陷，肾关不固，精微外泄，遂致蛋白尿[11]；或与重浊黏腻的湿邪、伤津耗液的热邪相合相引，扰动肾络，导致脾失统摄，肾失封藏，清浊混杂而下，又因风邪激荡而出现小便泡沫增多。临床上，患者常见咽喉肿痛、头目眩晕、尿色浑浊、水肿等症。此属风邪扰肾，精关不固之证。治宜益气固表、祛风散邪。临床上最常用来治疗肾性蛋白尿的一味药当属黄芪[12]。黄芪除了益气固表的功效外，还可利尿消肿、敛汗生肌。因其补中益气之力盛，具有很好的固摄收敛作用，其补肾益气之功效为历代医家所共识，强健肌肤腠理的同时，收复、固护脾肾正气，能控制血液与体液的外泄，抵挡精微物质的进一步耗散，使气机运化如常，协调机体，平衡阴阳，除用于气虚体弱的大出血以及体液丢失过多的疾病外，亦可用来治疗肾性蛋白尿。

2.2 补涩兼施以复流失之精

临床上选用金樱子、芡实、龙骨、牡蛎等补虚固涩药来治疗肾性蛋白尿时，收效亦丰。脾肾乃人体先后天之本，蛋白尿的发生与发展与二者密切相连，肾失封藏、脾失统摄为蛋白尿发生的内在关键因素[13]。临床上患者多见倦怠乏力、肢体困重、腹胀纳呆或腰膝酸软、头晕耳鸣、潮热盗汗等症。此为肾失封藏，阴精亏虚，脾失统摄，精微下泄之证。治宜滋肾健脾、固精止遗。金樱子，味甘、酸、涩，性平。具有固精缩尿，固崩止带，涩肠止泻之功效，多用于尿频、遗精等症的治疗。研究表明[14]，金樱子可以降低大鼠的肾性蛋白尿和血尿，减轻肾小球系膜增生，减少受损害组织，从而起到保护肾功能的作用。芡实味甘、涩，性平。归脾、肾二经，是一味药食同源的中药，具有益肾固精，补脾止泻，除湿止带之功效[15]，常用于治疗慢性腹泻、带下过多、各类由脾肾亏损引起的疾病。研究表明，芡实具有抗氧化，对抗自由基的作用，可有效降低大鼠尿蛋白及血肌酐[16]。芡实与金樱子同用，则补中有收，既能补肾健脾，又可固摄肾精，起到收敛蛋白尿的作用[17]。而龙骨、牡蛎二药均为贝壳类药材，味涩质重，具有平肝潜阳，收敛固涩的作用，经研究证实[18]，龙骨、牡蛎可有效吸附人体尿素氮等。二药合用，涩以收脱的同时，又能发挥调节阴阳，补肾固精的作用，从而控制精微物质的流失。

2.3 明辨虚实以强收复之功

本病在诊治的过程中应着重明辨虚实，例如，对于因风邪入侵导致的气血耗散严重的患者，临证多应用加味黄芪赤风汤，此类患者多存在易反复外感的情况，需佐以防风、金银花、桔梗、连翘等驱逐风邪，疏利咽喉，以收复肺的宣发、肃降及卫外之职，防止因腠理不固、风邪内侵导致的精微耗散，母病及子；因脾肾亏虚导致的精、气耗散严重的患者，应用参芪地黄汤，培补先天与后天，健脾强肾，水来土掩，以黄芪、党参、枸杞、牛膝、山药、白术等固护中焦，补益缺损之精气的同时，以土之宁谧、包容之性，收制因风邪激荡耗散的精微物质，同时适当佐以龙骨、牡蛎、芡实、金樱子、桑螵蛸、菟丝子等收敛固护下焦肾气的药物以固本截流；因瘀血导致的周身气血、津液散失或循环不畅者，酌情加用利水化瘀通络之品，如益母草、泽兰、鬼箭羽等。正所谓“血不利则为水”“久病入络”，由于尿浊多为长年痼疾，病程长，给予利水化瘀通络的药物在一定程度上可改善气血流通状况，提高疗效[19]。

考虑到本病多为虚实夹杂之证，正气不足，无力固护机体气血津液，且易致使外邪留恋，风、湿、热等邪气往往会造成疾病缠绵难愈，精微物质耗散愈演愈烈，甚至阴阳失衡[20]。祛邪方能安正，因此必须明辨邪气的性质，分析精微物质散失的缘由，对症处理，才能更有针对性的治疗，药到病除。

3 小结

“散者收之”是《黄帝内经》中重要的治则治法，在现代临床中亦起着重要的指导作用。凡病机具有“散而不收”特点的疾病，均可应用，被广泛应用于治疗遗精带下、自汗盗汗、久泻久痢等病[21-22]。肾性蛋白尿的发生发展与“精微耗散”亦是密切相关，经过长期临床实践，从“散者收之”角度入手论治肾性蛋白尿，收效甚佳。需要引起注意的是，“散者收之”之法多于肾性蛋白尿中后期使用。一般在肾脏病的初期阶段，邪气亢盛，不宜过早使用，以防闭门留寇，反使邪气肆虐。治疗时应急则治标，以祛邪为主，如重用祛风、化湿、清热、利水、活血等药物，待肾脏病中后期，邪气渐缓而正气未复时，应缓则治本，以补脾固肾、收涩精微为主，统筹兼顾，徐徐图之，以期正复而安。