邵琨 王祥慧

肾移植是治疗终末期肾病的有效方法之一，经过多年的不断发展，肾移植技术已逐渐成熟。但肾移植相关排斥反应、免疫抑制治疗、感染、移植术后恶性肿瘤复发和转移仍是影响受者生存的重要因素。本文就2020年肾移植临床国际前沿热点、难点及移植新技术、新方法、新视野、新进展做一概述，以期为推动我国肾移植事业的发展提供先进的经验参考。

1 排斥反应

供者特异性抗体（donor specific antibody，DSA）和抗体介导的排斥反应（antibody-mediated rejection，AMR）已经成为器官移植领域公认的影响移植肾功能的重要因素。高达25%的受者在术后10年内会出现新生DSA（de novoDSA，dnDSA），近60%的受者会出现AMR，导致移植术后晚期移植物功能障碍[1]。但DSA并不一定导致AMR，临床面临复杂的DSA和AMR相关问题，需要针对个体风险分层和受者异质性进行精准防治[1-6]。

1.1 AMR风险预测

1.1.1 滤泡辅助性T细胞对抗体生成的影响 虽然长期以来AMR被认为是导致移植肾失功的主要原因，但其细胞和分子机制以及DSA应答的机制仍不清楚。Louis等[7]近来研究了滤泡辅助性T细胞（follicular helper T cell，Tfh）在肾移植临床AMR中的作用机制，结果显示循环Tfh（circulating Tfh，cTfh）与协同激活的B细胞反应是肾移植中AMR发生的基础，cTfh促进记忆性B细胞生成DSA，记忆性B细胞被激活并分化为抗体分泌细胞（antibody-secreting cell，ASC），在免疫环境合适时发展为AMR。该研究在DSA（+）AMR（+）受者的血液中发现了增殖的cTfh和激活的B细胞。虽然这些cTfh具有异质性表型，但它们主要由活化的亚群（ICOS+PD-1+）和早期记忆细胞前体（CCR7+CD127+）主导，并富集转录因子IRF4和c-Maf，在供者抗原刺激下产生大量的白细胞介素（interleukin，IL）-21，并诱导B细胞分化为ASC产生DSA。……