郭玉莲，曹英娟，王 静，战玉芳，孙 勇

(山东大学齐鲁医院 山东济南250012)

冠状病毒多次爆发流行，2003年严重急性呼吸综合征冠状病毒(SARS-CoV)，2012年中东呼吸综合征冠状病毒(MERS-CoV)，2019年12月以来，出现了多例由新型冠状病毒感染的肺炎患者，该病毒具有高度传染性，是一种急性感染性肺炎、严重的呼吸系统疾病[1]。其主要传播途径是通过呼吸道飞沫、接触传播，以发热、干咳、乏力、呼吸困难为主要临床表现，分为轻型、普通型、重型和危重型[2]。根据国家卫生健康委员会《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第六版)》的要求，对重型及危重型患者给予对症治疗、循环支持治疗及呼吸支持治疗等[3]。机械通气是新冠肺炎危重症患者最重要的生命支持手段，但呼吸机在使用过程中易导致携带病原体的气溶胶或飞沫扩散，是一种高危的传播途径，重症及危重症患者的治疗和护理是医疗救治工作的重中之重，要求一线医务人员在高质量完成护理工作的同时，必须严格按照传染病防护标准，执行三级防护[4]。作为整建制国家援助医疗队一员，在临床一线参与新冠肺炎危重症患者的护理，2月6日收治1例高龄危重型新冠肺炎患者，行气管插管呼吸机辅助呼吸15 d后拔除气管插管，脱离有创呼吸机，由重症转为轻症，于4月4日康复出院，现将患者的临床资料和护理方法总结分析如下。

1 临床资料

患者男，71岁，2020年1月29日无明显诱因出现发热、乏力，体温最高39 ℃，无咳嗽、胸痛、咽痛等不适，曾给予奥司他韦、感冒药口服2 d及静脉滴注左氧氟沙星1 d无好转，1月30日行胸部CT检查，提示“病毒性肺炎”可能，新型冠状病毒核酸检测呈阳性，给予拜复乐静脉滴注，连花清瘟胶囊、阿比多尔等药物口服治疗3 d后症状无明显好转，并出现胸闷不适，给予人血丙种球蛋白1瓶静脉滴注，为进一步治疗，2月6日以“新冠肺炎”收入院。入院时患者病情危重、意识清、精神差，体温37.5 ℃，脉搏80次/min，呼吸20次/min，血压132/77 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，双肺呼吸音低，未闻及干湿啰音，心律齐、无余音，腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常，既往体健，无药物过敏史，否认家族遗传及传染病史。发病以来，患者精神、食欲、睡眠不佳，大小便正常，体力下降，体重变化不详。入院后立即给予心电监护、抗病毒、抗感染等对症治疗，2月7日患者出现憋喘、发热，体温最高39.2 ℃，行血气分析检测提示:氧分压54 mm Hg，二氧化碳分压 34 mm Hg，血氧饱和度89%，葡萄糖8 mmol/L，乳酸1.7 mmol/L，钠132 mmol/L，红细胞比积16 L/L，血红蛋白50 g/L，考虑患者存在I型呼吸衰竭，病情危重，给予持续心电监护及面罩高流量吸氧，加用甲强龙及血必净治疗。2月8日在面罩吸氧下患者血氧饱和度为77%～80%，给予鼻导管及面罩吸氧，调整氧流量10 L/min，血氧饱和度仍低于80%，告知病危，行无创呼吸机辅助呼吸。2月10日患者对无创呼吸机不耐受，改为储氧面罩吸氧15～20 L/min，仍憋喘。2月13日患者血氧饱和度86%～90%，憋喘明显，活动后加重，给予经鼻高流量吸氧。2月16日15:00患者病情危重，憋喘，调节吸氧流速60 L/min，氧浓度90%，血气分析示：pH值7.49，氧分压85 mm Hg，二氧化碳分压50 mm Hg，乳酸3.80 mmol/L，该患者呼吸窘迫，17:35给予镇静药物后，行气管插管，过程顺利，插管距门齿22 cm，呼吸机辅助通气，PS+SIMV模式，吸氧浓度(FiO2)60%，呼吸频率18次/min，PEEP 6 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa),潮气量(VT)360 ml，吸气时间(Ti)1.0 s，PS 13 cm H2O。心电监护示心率91次/min，血压162/89 mm Hg，血氧饱和度86%～92%。给予适度镇静镇痛、留置导尿管、鼻胃管，给予能全力1000 m1/d鼻饲，加强肠内营养能量供应。设立ICU监护病房，重症护理人员精心护理患者。2月17日血气分析结果显示:pH值7.49，氧分压114 mm Hg，二氧化碳分压 57 mm Hg，血氧饱和度99%，碳酸氢盐43.4 mmol/L，标准碳酸氢盐 38.5 mmol/L，二氧化碳总量45.1 mmol/L，碱剩余17.4 mmol/L，葡萄糖7.4 mmol/L，乳酸1.6 mmol/L，钾3.2 mmol/L，游离钙1.08 mmol/L，血红蛋白119g/L。调整呼吸机参数：PEEP 8 cm H2O，FiO270%。患者D-二聚体 65.45 mg/L，加用依诺肝素40 mg皮下注射抗凝，1次/d，给予踝泵运动，预防深静脉血栓形成，能全力1000 ml/d鼻饲，加强肠内营养能量供应，人血白蛋白10 g 静脉滴注，1次/d，纠正低蛋白血症，伏立康唑改为0.2 g 静脉滴注，每12 h 1次，暂用螺内酯，注意维持水电解质及酸碱平衡，及时对症处理。2月19日开始，每天俯卧位通气8 h，效果较好。呼吸机FiO280%，PEEP 12 cm H2O，PS 30 cm H2O，VT 500 ml，血氧饱和度90%。已应用美罗培南、利奈唑胺加强抗感染。定期俯卧位通气，控制液体量2000～2500 ml。2月21日，颈部、胸部及腹部有皮下握雪感。血气分析示:pH值7.33，氧分压112 mm Hg，二氧化碳分压93 mm Hg，血氧饱和度98%，二氧化碳总量51.9 mmol/L，碱剩余19.3 mmol/L，乳酸3.6 mmol/L，钾4.5 mmol/L。考虑有皮下气肿，存在肺损伤，控制呼吸机参数勿过高，调整呼吸机模式为SIMV压控，Pi 25 cm H2O，PEEP 5 cm H2O，FiO280%，监测分钟通气量，复查血气分析及床旁胸片。严密监测生命体征变化，观察气肿范围并做好标识，严格交接班。2月22日，胸部及腹部及左下肢有皮下握雪感，皮下气肿较前扩散，局部针管抽气治疗。2月23日，颈部、胸部、腹部(至双侧腹股沟处)及左下肢有皮下握雪感，皮下气肿较前扩散，考虑正压通气导致的损伤，在条件允许情况下，应尽量降低呼吸机压力支持参数。2月26日患者pH值7.45，二氧化碳分压59 mm Hg，氧分压95 mm Hg，皮下气肿面积较广，考虑正压通气导致的损伤，但二氧化碳分压较高，适当增加吸气压力，改善分钟通气量，降低二氧化碳水平。痰培养无革兰阳性球菌证据，停用利奈唑胺；患者有腹泻，考虑肠内营养不耐受，减少瑞能用量，为保证营养供给，加用卡文1440 ml，停用脂肪乳。2月27日，患者试脱机，减少镇静镇痛药物用量，调节呼吸机模式为CPAP，20 min后患者呼吸频率增快，出现“三凹征”，调节为PS+SIMV后，症状缓解，不给予脱机，颈部有皮下握雪感，面积较前明显缩小。2月29日，颈部、前胸未触及握雪感。3月1日，患者有创呼吸机辅助通气更改为CPAP模式，FiO240%，Pi 12 cm H2O，PEEP 5 cm H2O，VT 250 ml，分钟通气量12 L/min，血氧饱和度98%。患者未镇静镇痛，自主呼吸有力，苏醒状态，呼之可应，经医疗组讨论，于今日11:10拔除气管插管。拔管后给予患者鼻导管吸氧10 L/min，血氧饱和度维持在98%左右，患者呼吸平稳，未诉憋喘，成功脱机拔管，密切观察病情变化。21:00患者呼吸困难，血气分析示 pH 值7.25，二氧化碳分压83 mm Hg，氧分压260 mm Hg(吸氧5 L/min)，立即给予无创辅助通气，ST模式，IPAP 16 cm H2O，EPAP 5 cm H2O，吸氧10 L/min，VT在450～500 ml。心电监护示心率85～95次/min，血氧饱和度95%左右，22：21复测血气分析pH值7.41，二氧化碳分压61 mm Hg，氧分压57 mm Hg。3月4日，患者神志清，无创呼吸机辅助通气及高流量氧疗交替进行中，血氧饱和度98%。3月7日，为减少腹部胃肠胀气，给予经鼻高流量吸氧，氧浓度45%，流量50 L/min，血氧饱和度99%。体温36.2 ℃，鼓励患者保持坐位，适当增加运动。3月15日，患者诉左侧颈部疼痛，查体发现左侧颈部可见簇级分布红斑丘疹及丘疱疹，疱壁紧张，疱液清亮，皮肤科会诊后，考虑带状疱疹，给予清创术1次，同时针吸疱疹液送病毒检测，局部皮肤加强消毒，给予更昔洛韦250 mg入液静脉滴注，维生素B1和B12肌内注射，嘱勿接触水。3月16日行新型冠状病毒核酸RNA检测-鼻咽拭子，结果显示:新型冠状病毒核壳蛋白基因阴性，新型冠状病毒开放阅读编码框1ab 阴性。3月17日，患者经鼻高流量氧疗，氧浓度40%，流量35 L/min。监测脉搏氧饱和度98%，心率82次/min。查体：颈部及前胸部皮肤发红，水泡已干燥。3月20日，患者鼻导管吸氧5 L/min，生活部分自理，可搀扶下床活动，饮食及大小便正常，营养状况好，鼓励患者加强营养及功能锻炼。4月4日，患者一般情况好，生活自理，康复出院。

2 护理

2.1 病情观察 设立ICU病房，由ICU专科护士严密观察患者病情变化，执行重症患者护理常规，严密观察患者神志、瞳孔、生命体征、血氧饱和度及肢体肌力变化，根据动脉血气分析结果和血氧饱和度情况，选择合适的吸氧方式并调节氧流量；记录每小时尿量及24 h出入量，观察尿液及大便的颜色、性质、量并记录；做好皮肤护理，给予气垫床，保持床单位整洁干净、皮肤清洁，每1～2 h翻身、叩背10次，容易受压部位贴泡沫减压贴敷料，防止皮肤出现压力性损伤；观察患者肌力情况，严格交接班并详细记录。

2.2 心理护理 隔离病房是无陪护病房，患者病情重，缺乏疾病相关知识，易产生恐惧、愤怒、焦虑、抑郁、孤独、睡眠障碍、担心家人等问题，评估患者的认知改变、情绪反应及行为变化，给予患者心理调适等干预措施[5]。加强对患者的交流和沟通，向患者介绍新冠肺炎相关知识，分享治愈案例，树立其战胜疾病的信心，提供连续的信息支持，避免其接收不正确的信息，加重焦虑情绪。鼓励患者多与家人联系，同时病区设有移动爱心书架，鼓励患者阅读书籍，转移其注意力；患者气管插管期间，与其家属电话联系，家属电话鼓励患者积极配合治疗，坚强面对。病房循环播放舒缓音乐，医疗队护理部主任起草“给病友的一封信”，并录制普通话和武汉话两种音频在病区播放，拉近了医患距离，真正成为“一家人”，改善患者的孤独感，加速疾病康复。

2.3 经鼻高流量湿化氧疗护理 该氧疗方式是改善患者重型呼吸窘迫症状的重要手段，根据鼻孔大小选择鼻塞导管并妥善固定，应选择小于鼻孔直径50%的鼻导管。同时面部、耳廓等受压部位局部贴大小合适的减压帖敷料，调节鼻导管固定带的松紧度(容纳两指)，防止造成器械性压力性损伤[6]。根据患者临床表现和动脉血气分析结果及时调整HFNC的参数，根据患者的血氧饱和度、耐受度、舒适度和痰液黏稠度等情况调节氧流量及温度，温度一般在31～37 ℃[7]。保持呼吸道和呼吸管路通畅，避免管道受压，防止堵塞或漏气，鼻塞导管位置应高于管路和机器水平高度，防止湿化不足或管路过度积水误入气道，引起误吸或呛咳。严格掌握吸氧、停氧指征，须选择临床有效的最低吸氧浓度，防止长时间高浓度吸氧。暴露于纯氧的时间尽量不超过24 h。一旦发现患者氧中毒，立即降低吸氧流量，通知医生，对症处理。严格遵守操作规程，注意用氧安全，切实做好防火、防震、防油、防热。根据ROX指数调整和决定下一步治疗方案[8]。

2.4 无创机械通气护理 ①适应性连接：a.半卧位，床头抬高 30°～45°，保持气道通畅。b.选择适合的鼻面罩，使之佩戴舒适，漏气量最小(<30 L/min)。c.使用头带将鼻面罩固定于患者面部，头带下可插入 1～2指，同时将面罩连接机管路。d.通气参数调至初始化,开动呼吸机。逐渐调整参数至合适的数值，压力支持 10 cm H2O 以上。②通气效果判断：a.观察EPAP是否达到相应水平，辅助呼吸肌动用参与是否减少或消失。b.观察患者的呼吸频率是否减慢，是否可闻及清晰的双肺呼吸音。c.观察血氧饱和度和血气分析是否改善，如无明显改善，调整参数、检查是否漏气，4～6 h后复查血气，若仍无改善，应及时进行气管插管，行有创机械通气。d.床旁严密监测患者生命体征、通气情况、有无呼吸困难、呼吸及参数等。e.气道温湿化无创正压通气(NIPPV)易致痰液黏稠、排出困难，给予足够的液体量，病情允许时，鼓励患者主动咳嗽及多次少量饮水，应用加温湿化器等，促进痰液排出。

2.5 有创机械通气护理 ①正确连接呼吸机管路，接模肺检查呼吸机是否正常运转，调节好模式及参数。②连接气管插管，观察有无机器报警等，妥善固定呼吸机管路，保证管路安全，呼吸及管路为一次性使用。③做好气道湿化，湿化罐内及时加入适量无菌蒸馏水，使其维持吸入的气体最佳温度在37 ℃，湿度100%。④呼吸机管路应低于气管插管的位置，并及时倾倒集水灌内的冷凝水，预防呼吸机相关性肺炎(VAP)。⑤人工气道管理：按防护要求使用密闭吸痰管，评估分泌物的量及性质，进行雾化吸入时，呼气端连接过滤。⑥严密观察病情变化，特别是呼吸频率和血氧饱和度变化，及时并准确记录呼吸机的参数，观察患者有无人机对抗等，如有异常及时通知医生[9]。⑦若呼吸机出现故障，应立即连接简易呼吸器，并更换备用的呼吸机。

2.6 俯卧位通气护理 俯卧位会使重力依赖性肺区域扩张，心脏及大血管转至肺底，减小肺泡的应变和应力作用，使VT、血流分布更加均匀，改善肺泡的通气血流比，从而改善血氧饱和度[10]。同时，俯卧位能使大气道变得更直，利于气道分泌物排出，使呼吸机相关肺损伤风险降低，是肺保护通气的重要措施[11]。俯卧位通气时应注意：①操作前禁食2～4 h，停止胃肠营养供给；清理口、鼻腔及呼吸道分泌物；断开不必要的静脉通路；固定好引流管；做好受压部位皮肤的保护。②翻转过程中严密监测生命体征及血氧饱和度变化，避免牵拉、挤压等，保证患者安全。③翻转完成后，连接好各静脉通路及固定好引流管。④若不能耐受俯卧位通气治疗，遵医嘱给予镇静、镇痛药物，做好镇静评分。⑤严密检测患者病情变化，保持呼吸道通畅，给予拍背促进排痰。⑥受压及骨突部位贴减压贴敷料，防止皮肤压力性损伤的发生。

2.7 气道管理 ①气管插管时行口腔护理，4～6次/d，保持口腔清洁；采用密闭式吸痰，及时吸出气管及口腔内的分泌物，详细记录痰液的性质、颜色、量，保持气道通畅，吸痰时操作规范、动作轻柔，防止分泌物喷射污染自己；每班测量管路深度，做好标记并记录；气囊压力适宜，每4 h放气1次，每次5～10 min；持续气道湿化，防止痰液黏稠阻塞管路。②有效排痰护理：床头抬高30°～45°，患者清醒期，鼓励其采取半坐卧位或头高位咳嗽、咳痰，给予叩背，使用医疗队发明的无气溶胶式雾化器进行雾化，诱导排痰；行气管插管呼吸机辅助呼吸时，持续气道湿化，每1～2 h翻身、叩背，及时吸痰，促进痰液排出，并记录痰液性质、颜色、量。

2.8 镇静镇痛护理 ①应用药物手段及暗示疗法、音乐疗法、交谈、给予舒适体位等非药物手段减轻好或解除 ICU患者的疼痛、焦虑及躁动。②尽量去除导致疼痛、焦虑等的诱因。③通过改善患者居住环境、进行医疗及护理干预来改善睡眠质量。④定时进行RASS镇静程度评估，并采取相应的措施。⑤进行可能会导致患者疼痛的操作前，先使用非药物或镇痛药物干预，以减轻疼痛。⑥严密观察生命体征及中心静脉压，根据镇静效果及血流动力学变化，及时调整给药速度。

2.9 胸部物理治疗 患者后期肺功能康复治疗非常重要。①呼吸功能锻炼：如指导缩唇呼吸、腹式(膈肌)呼吸等，以增强胸腹呼吸肌肉的肌力和耐力，改善呼吸功能。每天练习3～4 次，每次重复8～10个呼吸周期。②指导患者深呼吸及有效咳嗽咳痰：注意痰液引流，指导有效咳嗽，胸部叩击协助排痰，必要时经口鼻腔吸痰，通过雾化吸入治疗加强气道湿化，辅以震动排痰仪、咳痰机或体位引流，以利于痰液的清除。

2.10 并发症预防与处理 ①VAP护理：抬高床头30°～45°，翻身、叩背促进排痰；严格无菌操作；气管导管的气囊充盈压应维持 25～30 cm H2O;加强呼吸机内外管道的清洁、消毒;评估使用镇静药物的必要性，最大限度减少镇静剂的使用；每班评估呼吸机及气管插管的必要性，尽早撤机或拔管；鼓励患者早期活动，尽早进行康复训练。②气胸：应避免设置过高的VT或压力支持或PEEP。一旦怀疑发生气胸，应立即行胸片检查，联系胸外科医生会诊，必要时放置胸腔闭式引流管。③腹泻：加强腹部保暖，腹泻严重患者应暂时禁食，按时给予止泻药物，并观察有无电解质紊乱，加强翻身，查看并清理粪便，观察并记录粪便的性质、颜色及次数，必要时留取标本送检，做好臀部皮肤的清洁和护理。④失禁性皮炎：注意患者肛周的皮肤清洁，每次大小便后用温水清洗，软纸轻擦肛周，保持局部清洁干燥，并在肛周涂抹赛肤润等药物加以保护。

2.11 营养支持 除给予静脉营养液外，行气管插管呼吸机辅助呼吸期间，给予留置胃管，给予能全力肠内营养液及医疗队料理机特制的高热量、高维生素、高蛋白流质饮食，保证基本营养需求[12]；拔除胃管后，鼓励经口进食，给予医疗队自制营养餐，指导患者少量多餐，进食易于吞咽和消化的流质饮食，逐渐改为半流质饮食、普通饮食，保证充足的能量供应，提高免疫力。

2.12 静脉血栓栓塞症(VTE)预防 患者持续药物镇静、气管插管呼吸机辅助呼吸，血栓风险评估为高风险，采用物理和药物预防，每天给予患者踝泵运动及在医生指导下使用抗凝药物；做下肢按摩或垫高改善静脉回流。

2.13 皮下气肿护理 严密监测生命体征变化，观察气肿范围并做好标识，严格交接班，对范围小者多可自行吸收，无须处理；对范围大者观察气肿发展情况，及时通知医生给予对症处理。

2.14 导管护理 患者病情危重，加强对气管插管、鼻胃管、导尿管等各导管的护理，严格按照无菌操作规范，及时评估、尽早拔除各种留置导管，预防导管相关性感染，降低并发症的发生率。

2.15 健康教育 ①出院时，详细为患者讲解使用的药物、剂量、用法及注意事项，并确保其掌握，出院14 d后复查CT，如有不适，及时复诊。②根据患者自身情况制定合理运动计划。③平衡膳食，加强营养，增强体质。④避免产生不良因素刺激。⑤使患者学会有效呼吸和咳嗽咳痰技术，提高自我护理能力。⑥鼓励患者进行耐寒和呼吸功能锻炼，如用冷水洗脸等，以提高呼吸道的抗感染能力。⑦戒烟并避免二手烟。⑧居家隔离14 d，避免近距离接触，勤开窗、通风，勤洗手，外出戴口罩，如有发热、咳嗽等及时上报。

3 讨论

新冠肺炎疫情是突发公共卫生事件，其潜伏期长、传染性极强，尚无特效药及成熟的治疗方案，救治新冠肺炎患者是全新的挑战，患者病情危重，机械通气、吸痰、雾化、俯卧位通气等也增加了职业暴露的风险，医疗队护理人员严格执行三级防护标准及严密的消毒隔离措施，多次感控测评及相关专业知识培训，针对个别掌握不全的迅速加强培训，全员正确率达到100%，做好自身防护、全员零感染是重中之重[15]。本例为高龄患者，免疫功能弱，病死率高，病区设立ICU病房，重症医学专科护士严密监测患者病情变化，执行重症患者护理常规，根据患者病情制定个体化护理方案，进行早期干预，做好经鼻高流量湿化氧疗，无创、有创机械通气，俯卧位通气，呼吸功能锻炼，吸痰，预防VTE及并发症，气道管理，营养支持及心理护理等全方位的护理工作，同时实施中西医结合的护理方法，经过精心的治疗及护理，最终患者康复出院，生活自理，医疗队全员无感染。