张光磊，陈晓琳，梁 雨

(滨州医学院附属医院 山东滨州256603)

重症监护室(ICU)负责医疗机构大部分急危重症患者的救治和初步康复，科室内汇集了医疗人员、护理人员及呼吸治疗师、康复治疗师、营养师等其他医技人员[1]。无论是医护人员还是医技人员都需要相应的能力和思维去照护患者，这就需要专科培训与学习，相对应的就亟须针对重症医学的教学策略、完善的教学模式及良好的评价工具。FAST HUGS BID[2]是重症患者的管理清单，是重症患者每日管理的重点，概括了重症患者监护的重点内容，在临床、护理的质量评价中涉及较多，教育方面较少，近期的文献仅在住院医师规范化培训中[3]有涉猎。本研究探讨FAST HUGS BID模式植入于ICU多种学员的教学培训及自身专科技巧和思维提升的教学过程中的应用效果，为重症医学专科教育教学的优化和完善提供依据。现综述如下。

1 FAST HUGS BID来源

FAST HUG[4]是2005年由欧洲著名危重病专家Vincent首次提出，指出ICU 医护人员需每日关注并评估危重患者的7大管理重点，FAST HUG的每个首字母代表的意义分别是营养(feeding，F)、镇痛(analgesia，A)、镇静(sedation，S)、血栓的预防(thromboembolic prophylaxis，T)、床头的抬高(head-of-bed elevation，H)、应激性溃疡的预防(stress ulcer prevention，U)、血糖的管理(glucose control，G)。FAST HUGS BID[2]是在FAST HUG基础上发展和延伸而来，增加4个管理重点，自主呼吸试验(spontaneous breathing trial，S)、肠道的蠕动(bowel regimen，B)、留置导管拔除(indwelling catheter removal，I)、抗生素的降级(de-escalation of antibiotics，D)，建议每日至少评估2次，并且在理想状态下在患者的照护中反复使用，使危重患者管理的内容更加全面和完善。同时，FAST HUG的首次提出人Vincent回应[5]：如果扩充FAST HUG可能会破坏原始观念，它的初衷就是提供了一个简洁的心理清单，可以很容易地被所有工作人员记住；并且这不仅包括已住院患者，而且新入院患者最重要的方面也需要此方法来检查。同时，较长的助记符号不太容易被记住，因此不太可能被应用。在实际教学中，或许可根据受训学员的情况来选择模式，如对新入职人员的培训可以先使用FAST HUG策略，使其对培训内容进行大致了解，而对有工作经验人员的培训可采用FAST HUGS BID策略，使其更全面、深入地掌握知识和技能。不过，随着时代的进步和人们获取知识能力水平的提高，或许可以尽可能地尝试FAST HUGS BID模式来规划重症教学过程，使重症医学的专科人员可以更好、更快地服务患者。

2 FAST HUGS BID相关模式在ICU的重要性

FAST HUG模式不仅是评估照护质量和确保患者需求在ICU住院期间得到满足的工具，还是医护人员克服新挑战的动力[6]。FAST HUGS BID模式在ICU机械通气患者中的应用，缩短了患者气管插管的平均留置时间，降低了气管插管的非计划性拔管率[7]。该理念在国外ICU患者管理中已得到较广泛的应用和肯定，国内还很少被重视和应用[8]。有研究表明，在外科ICU把FAST HUG模式应用于机械通气患者的日常评估中，可以降低呼吸机相关肺炎的发生率[9]。将FAST HUGS BID模式查检单运用于危重患者救治中，提高了危重症患者护理质量，保证了护理安全[10]；根据FAST HUGS BID理念改良的ICU多学科床边查房信息化清单可提高重症患者的治疗、护理质量及多学科合作水平[11]，且基于FAST HUGS BID模式设计的ICU每日质量查检单应用于ICU重症患者的质量管理，有助于提高ICU的监护质量[12]。FAST HUGS BID模式在ICU临床质量管理应用、治疗效果和护理质量评价中起着举足轻重的地位，把此类理论贯穿于ICU教学，对教学双方都十分的必要，可以更好地促进ICU教学的发展，从而使FAST HUGS BID模式更好地渗透到ICU临床应用中，更好地服务于临床工作。

3 FAST HUGS BID相关清单模式应用于实习护生培养现状

3.1 实习生 2019年，江海娇等[13]对安徽某医院ICU 80名实习护生进行随机分组，观察组采取清单式管理，对照组采取常规管理，观察组护生的理论知识、操作考试及满意度调查均优于对照组。此研究中使用的教学清单是根据教学大纲及科室特点自制的，没有明确指出是否运用FAST HUGS BID模式，该模式是条目清晰的，对ICU来说针对性很强，或许在后续的研究中可以把FAST HUGS BID理念穿插其中，并衍生到临床实习生的教学过程中。

3.2 新入职职工 陈海宾等[14]将福建省某医院ICU 27名新入职护士采用随机数字表法分为观察组和对照组，观察组采用由专业人士根据ICU工作特点、学历等情况自制的教学清单来实施教学方法，对照组采用传统教学方法。结果显示，观察组理论考核成绩、技术操作成绩、同事评价得分、患者满意度评分均高于对照组，护理差错发生率低于对照组。此研究中使用了教学清单的方法，在未来的研究中可以运用FAST HUGS BID模式把教学内容按序分类，便于教学。

3.3 规培生 2020年，逯峰等[3]对在滨州医学院附属医院重症医学科进行住院医师规范化培训66名学员进行随机对照研究，对照组采用传统带教方式，实验组在传统带教基础上联合运用FAST HUGS BID模式进行干预实施。结果显示，实验组临床思维成绩、理论成绩及对教学的满意度均高于对照组；在教学查房、病例讨论、医嘱下达和执行、病例分析方面的表现，实验组优于对照组，在一定程度上，实验组的临床诊治思路更加清晰，病情判断更具条理性。在未来的研究中需要进一步探讨FAST HUGS BID模式使用的时间节点和时间段，深入研究贯穿教学过程始终或在培训的某阶段植入的利弊点。且相关的满意度调查问卷也可以逐步优化，完善相应的条目和维度，以提高问卷的普适度，从而进行相应的推广使用。

总之，无论是针对哪一类学生，都可以把FAST HUGS BID模式借鉴到教学目录中，结合相应学生的特点和教学大纲更好地完成教学任务。如实习生初次接触临床，对重症的相关概念知之甚少，学生主动性欠佳、习惯听从老师的安排，教学者在结合FAST HUGS BID模式制定培训目录时，需要统筹兼顾，让实习生对整个培训计划有整体概念；而新入职职工对临床工作有了一定的认知，当务之急是尽快适应新岗位、拥有一定的业务能力，这就需要教学者把FAST HUGS BID模式融入实际工作中，使新入职职工尽快掌握重症专科知识，学习解决问题的思路，更好更快地胜任专科工作；规培生一般都具有一段时间的临床实践经验，他们需要的是熟练掌握FAST HUGS BID模式，把该模式融入临床工作中，对工作起到查缺补漏的作用，这就需要教学者把FAST HUGS BID模式中的细化概念放到教学目录里，使学员对该理念可以融会贯通、灵活运用，来发现并提高自己的工作思维和技能。

4 自身培养方面

ICU的医护人员不但要对学员进行专科教学工作，而且自身也需要及时学习巩固知识，更新思路。目前，FAST HUGS BID模式在ICU教学中的应用有限，现有的研究大部分是将FAST HUGS BID相关模式的衍生理念应用于教学过程中，少有真正把此模式完全贯穿于教学的全程。笔者所在医院于2020年做过1次小范围的调查研究，旨在了解FAST HUGS BID模式在ICU低年资护士培训中的应用效果，结果显示FAST HUGS BID 模式的应用有助于提升ICU低年资护士临床思维能力、重症专业技能，有效降低非计划拔管的发生率，提升培训满意度(目前未正式发表)。并且，重症专业医生对FAST HUG模式的依从性和应用性要优于其他专业医生[15]，可以把FAST HUG模式的扩展版模式(如FAST HUGS BID、FAST HUG FAITH[16]、Nutritional FAST HUG[17])尝试应用于教学培训，来适应医护人员、呼吸治疗师和营养师等其他医技人员的教学需求。

5 调查工具

5.1 FAST HUGS BID模式相关扩展清单 近年来，ICU已经意识到实施检查单作为加强改善患者安全战略的优点[18]。结合FAST HUGS BID模式和教学双方及外在的教学环境，有研究显示，清单是在危重症医学中占有一席之地的工具，在为帮助危重患者提供安全且适当的照顾方面发挥重要作用，清单模式比较适用于复杂但线性的临床问题，同时也需要医护人员进行清单的检测来适应实际情况，以免过度干预[19]。在其他科室中，如老年科[20]也亟须一种系统的模式来管理和学习，以便在保障科室日常医疗和护理的完整性基础上来节省时间，提高效率。老年科在应用FAST HUGS BID模式清单时，可以保存其“血栓预防”和“肠道护理”，把“营养”扩展为喂养和吞咽，增加科室营养师或语言治疗师，且他们的教学也可以围绕清单展开。其他方面(如床头的抬高、自主呼吸试验等)可更改为谵妄、跌倒、失禁、压力性损伤等住院危险系数较高的项目。有研究显示，这类工具促进了对住院危险的横向处理[21]，适用于外科ICU患者改良版的FAST HUGS BID管理模式[22]，其内容为：营养，禁食、肠内营养、肠外营养(feeding：NBM，enteral，TPN，F)；镇痛，视觉模拟评分法(analgesia：VAS score，A)；感觉神经中枢，Glasgow昏迷等级评分、拉姆齐镇静评分(sensorium：GCS，Ramsay sedation score，S)；血栓形成、体温、血管(thromboprophylaxis，temperature，tubes，T)；床头抬高/血流动力学(head-up/hemodynamics，H)；溃疡预防、尿量(ulcer prophylaxis,urine output，U)；血糖的管理(glycemic control，G)；氧气的补充，面罩、无创通气、高流量氧疗(supplement O2：mask，NIV，high flow O2，S)；肠，肠梗阻/胃瘫/扩张/肠运动(bowel：ileus/gastroparesis/distension/bowel movement，B)；留置导管，中心静脉导管、血管内、硬膜外、福利导管，不平衡：电解质，累积流体(indwelling catheter：CVC，A-line，epidural，foleys；imbalance：electrolyte，cumulative fluid，I)；药物，降级、天数，精神错乱(drugs：de-escalation，number of days；delirium，D)，可与定期全身检查一起使用。有研究则给出了一种FAST HUG模式扩展版“FAST HUG FAITH”，FAITH的五个英文字母分别为体液平衡(fluid balance，F)、通便(aperients，A)、检查和结果(investigation and results，I)、治疗(therapies，T)和水合作用(hydration，H)的助记符。在特别繁忙的时间段或对初级学员进行培训时，可以采用此扩展模式来全面系统地评估患者。同时，对患者而言产生最大积极影响的不是高科技医学，而是便于记忆、容易做的事情。Mabasa等[23]将FAST HUG扩展为用于识别ICU中的药物相关问题的FAST HUG MAIDENS。目前，针对FAST HUGS BID模式的改良版和扩展版清单比较繁杂，在应用时需要进行小范围的预调查，对清单进行调试、编制以适应各种人群，尽可能做到共性的问题用FAST HUGS BID模式清单，特殊人群则添加扩展或改良清单，以减少因研究工具导致的偏移。

5.2 量性评价

5.2.1 能力评估 能力评估一般分为理论能力评估和技能操作评估。理论能力评估多采用试卷的方式，题目类型不限，一般采用百分制。技能操作评估一般包括教学查房、拟定照顾策略、病案讨论发言、病案书写等临床思维的评估和临床演练操作的评估，由专家老师进行评估，给出具体分数，多为百分制。

5.2.2 教学满意度调查问卷 教学满意度的结果也从侧面反映了学员自身学习情况，检验学员是否可以把理论知识融会贯通，更好地在临床工作中发挥作用；同时也反映了教授者的教学模式和方法在学员中的接受和欢迎程度，优质的教学模式可使教学双方均受益。

5.3 质性评价 专题情景模拟、同事及家属的主观感受，可以进行质性研究，发现优缺点，改正不足，发扬优点，更好地营造医护关系、医患关系和护患关系。

6 展望

FAST HUGS BID相关模式在ICU专科教学中的研究是这一领域的前瞻性课题，在未来的研究中，研究者应尽可能完善适合于不同阶段、不同层次的ICU学员群体的教学清单或工具，适当扩大研究的样本量来保障科学性和普适性，使研究工具在ICU专科教育教学计划中更便于教学双方使用。同时，医务人员根据FAST HUGS BID模式学习的知识和技能对记录患者主诉、治疗、活动等一般情况更加有针对性，可以更全面地判断患者病情。此外，梳理患者现存及潜在的临床问题能够锻炼医务人员解决问题的能力，此过程也提醒了医务人员在下一阶段的培训中需要关注的重点。就FAST HUGS BID模式本身而言，是依据目前的循证医学罗列了相关条目，但其内容不是一成不变的，随着新证据的出现或临床实践的不同需要，模式也将不断更新。