张涛 曹溢

髋部骨折是老年患者常见的骨折类型之一，近年来发病率不断增长[1]。股骨转子间骨折是常见的髋部骨折类型，发病率占全部髋部骨折的39%～48%，是老年人致残的重要原因[2]。由于老年患者合并基础病多，身体功能明显下降，目前手术治疗是主要治疗方法，手术治疗主要分为髓内固定和髓外固定，其中髓内固定具有良好的生物力学优势，在临床应用广泛[3-4]。但选择哪种合适的髓内钉仍是骨科医师争议的热点之一，既往研究指出，股骨近端短型防旋髓内钉（proximal femoral nail antirotation，PFNA）与中国人股骨形态存在较多不匹配情况[5]。股骨近端短型解剖型髓内钉（zimmer natural nail，ZNN）是一种新型的治疗股骨转子间骨折方法[6]，与PFNA相比文献报道较少。本研究主要探讨短型PFNA与ZNN在老年股骨转子间骨折中的应用效果，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用回顾性分析方法，选取2018年4月-2020年7月本院进行短型PFNA或ZNN治疗的60例老年股骨转子间骨折患者的临床资料。纳入标准：年龄65～85岁；入院后根据患者临床体征及CT三维重建、髋关节正位X线片确诊为股骨转子间骨折，且均系外力所致；单侧新鲜骨折（骨折时间＜3周）；术前无明显凝血功能异常；无严重全身系统疾病；临床资料完整。排除标准：结核、内分泌或骨髓炎等其他因素所致的病理性骨折；全身多发性骨折或开放性骨折；严重肝肾功能异常或术前合并髋关节活动障碍。按照治疗方式将其分为PFNA组（n=32）和ZNN组（n=28），两组临床资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性，见表1。

表1 两组临床资料比较

1.2 方法

两组患者术前均完善常规检查和评估，均由同一组医生主刀。患者行全身麻醉或椎管内麻醉，麻醉满意后，取仰卧位，置于骨科牵引床上，根据C型臂透视情况行患肢骨折复位，根据C型臂透视情况行复合手法复位，调整牵引强度、旋转和内收角度，多次透视显示骨折复位满意后，常规消毒铺巾。

PFNA组患者选择大转子顶点上方3 cm处向近端延伸4 cm做一切口，钝性分离皮肤、皮下组织、浅筋膜及肌肉等，充分暴露大转子顶点，插入导针直至髓腔，在C型臂正侧位透视下确认导丝位于髓腔内及插入深度后，行开口扩髓，安置瞄准器架后插入短型PFNA主钉，置入近端螺旋刀片、远端锁钉，大量生理盐水冲洗切口，逐层缝合，无菌辅料固定。

ZNN组患者从开始手术到主钉的插入基本与PFNA组方法相同，不同点在于选择合适的短型ZNN主钉，插入主钉至合适深度，安装瞄准器，再置入股骨颈拉力螺钉，C型臂正侧位透视下，确认导针顶点位于股骨头软骨下约0.5 cm处，沿着导针进行扩钻，通过加压装置进行骨折轴向加压，拧入近端固定螺钉，最后在主钉远端锁入1枚螺钉，大量生理盐水冲洗切口，逐层缝合，无菌敷料固定。

术后处理：两组术后12 h应用抗凝药物预防下肢深静脉血栓，术后24 h内均预防性使用抗生素。术后1 d指导患者卧床期间进行踝泵、股四头肌等长收缩锻炼等功能锻炼；术后2周手术切口拆线，术后1、3、6、9、12个月进行X线复查，X线检查提示骨折部分愈合后则开始进行部分负重活动，骨折愈合后开始进行完全负重活动。

1.3 观察指标及评价标准

（1）临床指标：比较两组手术时间、术中出血量、尖顶距、骨折愈合时间和术后并发症（股骨头坏死、螺钉切割）情况。（2）髋关节Harris评分（HHS）和视觉模拟疼痛评分（VAS）评分：术后9个月随访时，参照相关文献[7]，采用HHS评价两组患者的关节功能恢复情况，HHS评分总分100分，得分越高提示关节功能越好。采用VAS评价两组患者髋部外侧疼痛情况，VAS评分0～10分，得分越高提示疼痛越严重。（3）两组患者术后12个月复查时进行疗效评价，显效：患者术后未出现明显并发症，X线片显示骨折完全愈合，髋关节功能完全恢复，HHS评分≥90分；有效：患者术后未出现明显并发症，X线片显示骨折完全愈合，髋关节功能趋于正常，70分≤HHS评分＜90分；无效：未达到以上标准者[8]。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。

1.4 统计学处理

采用SPSS 23.0分析处理所得数据，计量资料采用（±s）表示，两组比较用t检验，计数资料采用率（%）表示，比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

PFNA组总有效率为90.63%，ZNN组总有效率为92.86%，两组总有效率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表 2。

表2 两组临床疗效比较

2.2 两组临床指标比较

PFNA组手术时间显著短于ZNN组，术中出血量少于ZNN组（P＜0.05），两组尖顶距、骨折愈合时间、术后并发症发生情况比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表 3。

表3 两组临床指标比较

2.3 两组术后9个月HHS和VAS评分比较

PFNA组术后9个月的VAS评分高于ZNN组（P＜0.05），两组术后9个月的HHS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组术后9个月HHS和VAS评分比较[分，（±s）]

表4 两组术后9个月HHS和VAS评分比较[分，（±s）]

组别 HHS VAS PFNA 组（n=32） 91.56±3.58 1.56±0.57 ZNN 组（n=28） 92.14±3.48 1.02±0.25 t值 0.634 4.634 P值 0.528 ＜0.001

3 讨论

由于老年人身体功能下降、骨质疏松发病率增高，容易发生摔倒，出现股骨转子间骨折的概率进一步增加。保守治疗需要患者长期卧床，老年患者合并基础病较多，容易出现多种并发症，因此手术治疗是目前临床治疗老年股骨转子间骨折的首选方法[9]。多项回顾性研究表明，相较于髓外固定，将髓内固定应用于老年股骨转子间骨折中具有更显著的生物力学优势[10-11]。目前PFNA固定是临床常用的髓内固定方法，对稳定患者股骨转子间骨折断端、增加骨形成等有显著效果，有助于减少对骨质的破坏[12]。但近年来随着学者们对PFNA固定的深入研究，发现将PFNA应用于亚洲老年股骨转子间骨折患者手术中，术后容易因股骨颈内的两枚螺钉造成股骨颈坏死，对骨质破坏较多[13]。ZNN与PFNA在长度、远端直径方面并无明显差异，但颈干角有130°和125°两个选择，其短钉具有前弓半径及远端分叉设计，由于老年患者股骨存在生理性前弓角度，正常股骨前弓角为（10.6±1.8）°，ZNN短钉的前弓设计与股骨形态更加匹配，有助于减少髓内钉与股骨皮质的接触，进而减轻术后疼痛[14-15]。

本研究将短型PFNA与ZNN在老年股骨转子间骨折中的应用进行了比较，结果显示：两组总有效率比较差异无统计学意义（P＞0.05），表明PFNA与ZNN治疗老年股骨转子间骨折的效果相近。此外，本研究中PFNA组手术时间显著短于ZNN组，术中出血量少于ZNN组（P＜0.05），可能是因为PFNA主钉采用外翻6°设计，有助于从股骨大转子顶点置入，螺旋刀片可直接敲入股骨颈内，而ZNN还需拧入1枚固定螺钉以形成交锁稳定，操作步骤相较于PFNA较复杂，耗时较长[16]。另一方面可能是由于ZNN操作繁杂，推广应用时间较短，术者学习曲线较长，操作不够熟悉，导致术中出血量高于PFNA组。本研究均对两组患者进行了随访，在术后9个月时采用HHS和VAS评分进行评价，结果显示：PFNA组术后9个月的VAS得分高于ZNN组（P＜0.05），分析原因可能是ZNN短钉前弓设计更匹配老年患者的股骨形态，同时其远端分叉样设计有助于减少压力的集中，对减轻术后疼痛感具有良好效果[17]。

综上所述，短型PFNA与ZNN治疗老年股骨转子间骨折均具有良好效果，其中短型PFNA对降低手术时间和术中出血量较短型ZNN更有优势，而短型ZNN对减轻术后疼痛较短型PFNA更有优势，临床应根据患者的具体情况选择合适的髓内钉。本次研究为回顾性随访研究，仍需进一步扩大样本量，延长随访时间，以得出更为准确的结论。