王婷 熊尚全 林超 詹萍 乔建峰

冠心病是一种心血管系统疾病，因其高患病风险及高危害性受到越来越多的关注。慢性稳定性心绞痛是冠心病中常见的临床类型，是指在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷增加，引起心肌急剧且短暂的缺血缺氧的一类临床综合征[1]。此类疾病常引起心肺功能受损，影响日常活动，降低生活质量。针对稳定性冠心病，中医药具有其独特的诊疗思路，在临床实践中颇有成效。本文探讨联合使用双清消斑饮治疗笔者所在医院痰瘀互结型稳定型心绞痛的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1-6月福建中医药大学附属人民医院收治的痰瘀互结型稳定性心绞痛患者70例，纳入标准：（1）年龄 25～80岁；（2）符合慢性稳定性心绞痛西医诊断标准；CCS严重程度≤Ⅲ级；（3）心功能分级≤Ⅲ级；（4）符合中医痰瘀互结证辨证分型标准。排除标准：（1）急性心肌梗死、不稳定性心绞痛、急性心衰发作；（2）合并高血压控制不良；未控制的伴有临床症状或血流动力学障碍的心律失常；（3）合并活动性或怀疑有急性心包炎、心肌炎、严重主动脉缩窄及降主动脉瘤、主动脉夹层、动脉栓塞或肺栓塞、肺水肿、肺气肿、严重COPD等心肺疾病；（4）急性脑血管意外；（5）急性发热性疾病，严重肝肾功能不全、精神性疾病、血液病及恶性肿瘤；（6）妊娠期妇女；（7）对试验药物过敏。中止、剔除标准：（1）试验期间服用了影响疗效观察的药物；（2）未按医嘱执行、自行服用其他相关药物或接受相关治疗。按随机数字表法将患者分为对照组、治疗组，各35例。其中对照组男23例，女12例，年龄（59.36±9.29）岁；合并高血压26例，糖尿病14例，高脂血症10例；有吸烟史16例。治疗组男21例，女14例，年龄（60.81±11.33）岁；合并高血压21例，糖尿病16例，高脂血症9例；有吸烟史15例。两组性别、年龄、合并症、吸烟史等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本项研究经医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意，表示自愿参加。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照文献[1]2018年《稳定性冠心病诊断与治疗指南》，（1）有心肌缺血临床症状：阵发性的心绞痛（发生与劳力或情绪激动有关），持续数分钟（≤10 min），舌下含服硝酸甘油或去除诱因后可在数分钟内缓解；（2）冠脉造影提示至少一支血管狭窄≥50%；或急性冠脉综合征患者经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后病情稳定≥3个月（低中度运动康复危险）。

1.2.2 中医痰瘀互结证辨证分型标准 参照文献[2]2016年《冠心病痰瘀互结证宏观诊断标准研究》及文献[3]《中药新药临床研究指导原则试行》，主症：胸闷痛、胸痛位置固定、舌胖、色紫或暗、有瘀斑瘀点、边有齿痕、苔腻或白滑、脉濡或滑或涩。次症：胸痛夜间加重、口唇色暗、面色黧黑、肢体困重、口黏、体胖、大便黏滞、脘腹痞满、面色晦浊、嗜睡、纳呆、舌下脉络粗胀或曲张，或色青紫、紫红、绛紫、紫黑。

1.3 治疗方法

治疗组与对照组均进行12周的药物干预。治疗期间，患者应作息规律，避免劳累、饮酒、感染，适当限制钠盐和水分摄入，避免寒冷等刺激，具体如下。

1.3.1 对照组 采取文献[1]2018年《稳定性冠心病诊断与治疗指南》推荐的药物方案，所有受试者均按推荐剂量作为基础治疗，包括，（1）阿司匹林肠溶片（拜耳制药有限公司，国药准字J20171021）100 mg，1次/d和/或硫酸氢氯吡格雷片（赛诺菲制药有限公司，国药准字J20180029）75 mg，1次/d；（2）阿托伐他汀钙片（辉瑞制药有限公司，国药准字H20051408）20 mg，每晚1次；（3）缬沙坦胶囊（诺华制药有限公司，国药准字H20040217）80 mg（根据血压调整用量），1次/d；（4）琥珀酸美托洛尔缓释片（阿斯利康制药有限公司，国药准字J20100098）47.5 mg（根据心率及血压调整用量），1次/d。口服用药。

1.3.2 治疗组 在上述优化治疗方案的基础上，加用双清消斑饮（桃仁6 g，红花6 g，瓜蒌18 g，当归6 g，川芎9 g，法半夏9 g，陈皮9 g，玉米须15 g，薏苡仁15 g，丹皮9 g，赤芍9 g，黄芪15 g，怀牛膝15 g），统一由院内中药房代煎，分袋包装，150 ml/袋。服药方法：2袋/d，早晚各1袋，饭后1 h温服，治疗12周。治疗期间，受试者禁止使用具有豁痰活血化瘀疗效的其他中药及中成药。西药给药方法同对照组。

1.4 观察指标及评价标准

1.4.1 心肺运动试验参数 治疗前（第0天）、治疗后（第12周末）分别进行心肺运动试验（cardiopulmonary exercise test，CPET）。运 动 过 程全程在医护人员的监督下进行，采用德国耶格（JAEGER）公司生产的心肺运动测试系统，运动器械为功率自行车，按照美国加州大学洛杉矶分校医学中心标准连续递增功率方案，完成症状限制性最大极限运动CPET，采用递增功率运动方案，通过气体交换分析仪采集气体交换数据，记录峰值摄氧量（peak VO2）、无氧阈值（AT）、峰值氧脉搏（VO2/HR）、二氧化碳通气当量最低值（VE/VCO2最低值）、二氧化碳通气当量斜率（VE/VCO2斜率）等指标。同步测定患者血压、心电图、血氧饱和度等。运动过程中如出现如下情况则立即停止运动：（1）患者窘迫征象明显，面部表情痛苦；（2）患者自身感觉无法支持；（3）收缩压或平均血压下降＞10 mmHg；（4）明显的心律失常；（5）ST段压低＞0.3 mV。

1.4.2 生活质量评分

1.4.2.1 西雅图量表（Seattle angina questionnaire，SAQ） 记录两组治疗前（第0天）、治疗后（第12周末）西雅图量表总分。本项研究主要采纳SAQ量表中的4个维度，包括：躯体活动受限程度（PL）、心绞痛发作情况（AF）、治疗满意程度（TS）、疾病认知程度（DP）。本研究使用转化分，标准积分=（实际得分-该方面最低得分）/（该方面最高分-该方最低分）×100，总分100分，得分越高，生活质量越好。

1.4.2.2 SF-36生活质量量表（MOS 36 item short from health survey，SF-36） 记录两组治疗前（第0天）、治疗后（第12周末）SF-36生活质量量表总分。SF-36量表共包括8个维度：生理职能（RP）、生理功能（PF）、身体疼痛（BP）、一般健康状况（GH）、精神健康（MH）、情感职能（RE）、社会功能（SF）、活力（VT）；可将8维度划分为两大领域，即生理健康总评（PCS，包括RP、PF、BP、GH 4个维度）和心理健康总评（MCS，包括MH、RE、SF、VT 4个维度）。本研究使用转化分，各维度得分换算方法：各维度终得分=（原始初得分-理论最低得分）/（理论最高得分-理论最低得分）×100，总分100分；PCS和MCS两大领域总分算法为所包含的维度得分之和，总分为400分。得分越高，生活质量越好。

1.5 统计学处理

本研究数据采用SPSS 20.0统计学软件进行分析和处理，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，偏态分布计量资料采用中位数四分位数M（P25，P15）表示，采用秩和检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 心肺运动试验

两组治疗前心肺运动试验各参数指标比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组peak VO2、AT、VO2/HR升高，且治疗组高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；VE/VCO2、VE/VCO2斜率降低，且治疗组低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

表1 两组治疗前后心肺运动试验指标比较[分，（±s）]

表1 两组治疗前后心肺运动试验指标比较[分，（±s）]

*与本组治疗前比较，P＜0.05；#与对照组治疗后比较，P＜0.05。

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2.2 生活质量评分

两组治疗前SAQ各维度评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组SAQ评分较前升高，且治疗组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。两组治疗前SF-36量表生理健康总评和心理健康总评比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组SF-36各维度评分较治疗前升高，且治疗组高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表2 两组治疗前后SAQ各维度评分比较（分）

表3 两组治疗前后SF-36生理健康总评和心理健康总评比较[分，（-x±s）]

3 讨论

冠心病-稳定性心绞痛是在冠脉形成斑块，出现严重狭窄的基础上，由于运动或其他应激反应引起的一过性胸闷不适的一类病症。由于冠脉血供减少，心肌缺血休眠甚至坏死纤维化，使心肌舒缩力下降，机体各系统供氧下降，骨骼肌代谢功能减弱，终导致运动耐量下降，生活质量降低。目前临床治疗方案大多为抗板、稳斑、改善冠脉血流，从而减轻心肌缺血缺氧程度，预防心室重构[1，4]。

冠心病属传统医学“胸痹病”范畴，“医圣”张仲景总结其病机为“阳微阴弦”。通过大量文献总结，痰瘀互结证在胸痹心痛病的辨证分型中占有重要地位。现代多项中医证候研究认为冠心病的中医证候中血瘀证、痰浊证占比最大，痰浊、血瘀二者既可单独致病，又能相互搏结，交互为病[5-6]。因此，中医学认为痰瘀互结在慢性稳定性心绞痛的形成与发展中发挥了重要的作用。

国外研究表明，CPET可作为心肌缺血的补充评估[7]。在CPET常用参数中，VO2max反映最大运动量时，机体组织每分钟摄取的氧量；AT指运动尚未需要无氧代谢补充能量供应时的VO2max值；VO2/HR指每搏输送的氧量[8]。因肺储备能力大于循环系统，故在没有严重肺部疾病的前提下，运动耐量降低首要责于循环系统的输氧功能[9]。结合peak VO2、AT与VO2/HR能确定患者的心功能状态，三者结合能发现由于心肌缺血诱发的早期心功能。VE/VCO2及其斜率能反映通气/组织灌注比（V/Q）及氧-二氧化碳（O2-CO2）代谢率变化[10]。有研究表明，运动耐量可预测冠脉灌注情况，在无严重肺部疾病的前提下，患者运动耐量降低，说明心肌微循环灌注减少[11]。运动负荷增大诱发心肌缺血时，部分室壁舒缩功能障碍，引起机体广泛性供血供氧不足，代谢当量（METs）下降，人体代偿性过度通气，无效腔增加，二氧化碳潴留，V/Q失衡，致使CPET各测量指标出现异常，出现peak VO2、AT与VO2/HR降低，VE/VCO2及其斜率升高。因此，增加心肌循环灌注能提高患者运动耐量，提高生存质量[12]。

本研究通过分析多项CPET的指标结果，表明在优化药物治疗的基础上，联合双清消斑饮，可使受试者peak VO2、AT、VO2/HR升高，VE/VCO2最低值、VE/VCO2斜率下降；SAQ及SF-36评分升高。由此推断双清消斑饮联合基础药物治疗，可改善冠心病稳定性心绞痛患者运动状态下的心肌灌注，使心绞痛症状明显缓解，SAQ评分因此提高；进而提高心脏射血功能、循环摄氧能力及氧-二氧化碳代谢率，提高日常活动耐量，CPET各参数趋于正常；最终改善患者生活质量，可见SF-36评分升高。熊尚全教授以“痰瘀同源”为本，“痰瘀同治”为立足点，创双清消斑饮，意为消斑通脉、痰瘀双清。一方面，方中桃仁、红花破血行滞，瓜蒌涤痰散结。同为君药，以消其“斑”；另一方面，川芎、当归活血祛瘀，半夏、陈皮化痰行气。共为臣药，清其“痰瘀”。再佐以薏苡仁、玉米须健脾利水，牡丹皮、赤芍药清热凉血，黄芪健脾益气，牛膝引药下行。全方痰瘀双清，理气消斑，扶正祛邪，对于冠心病稳定性心绞痛患者的射血功能、心肌微循环及氧代谢的改善均有治疗价值。结合多项现代药理研究[13-17]，其作用机制可能体现在该方减缓氧化应激反应、减轻炎症反应强度，抑制血小板聚集，减少脂质堆积等方面，能在一定程度上减轻内皮细胞损伤，抑制血管平滑肌细胞增殖，以维持血管内皮功能，减缓心肌纤维化进程，进而改善心肌灌注及氧代谢，最终提高生活质量。

综上所述，本研究初步表明常规药物治疗联合双清消斑饮能明显改善痰瘀互结型慢性稳定性心绞痛患者的心肺功能，提高生活质量。但本方的临床研究较少，未来将投入更多资源从临床疗效观察、分子生物学机制等方面对双清消斑饮进行更大规模、多中心的深入研究，进一步探讨双清消斑饮对于不稳定性心绞痛，乃至其他心血管疾病的治疗价值。