张晓燕 黄欣阳

2017年调查研究显示，我国60～69岁的老年人群糖尿病患病率为28.8%，≥70岁的老年人群患病率达31.8%。2019年调查数据显示，我国≥65岁的老年糖尿病患者数量约3 550万，且呈现上升趋势，占全球老年糖尿病患者的1/4，排世界首位。失眠作为独立影响血糖的因素，是糖尿病伴随症状之一，在糖尿病患者中的发生率逐渐升高。有研究报告指出，中国已有42%左右的人群患有失眠，且糖尿病患者发生失眠的概率明显高于非糖尿病患者[1]。糖尿病与失眠关系密不可分，糖尿病患者容易出现焦虑，易产生失眠症状，而睡眠不足又反过来导致糖尿病患者血糖的难以控制，从而影响患者的生活质量。因此，控制血糖有利于睡眠的改善，睡眠的改善对于血糖的控制及并发症的发展又起到很好的延缓作用[2]。随着中医学的不断发展，以中医理论为指导的治疗失眠的方法已广泛应用于临床。本研究选取2018年10月-2019年10月在笔者所在医院疗养的80例糖尿病失眠患者作为研究对象，探讨中药封包、砭石熨烫结合体质辨识治疗糖尿病失眠的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取笔者所在医院收治的80例糖尿病失眠患者作为研究对象，诊断标准：（1）糖尿病。糖尿病采用1999年WHO/ADA标准。①糖尿病症状+随机的静脉血浆葡萄糖≥11.1 mmol/L；或②空腹血糖浓度≥7.0mmol/L；或③口服75 g无水葡萄糖耐量实验（OGTT）中，2 h PG水平≥11.1 mmol/L。无糖尿病症状，需两日血糖复查异常。（2）失眠。符合文献[3]《中医病证诊断疗效标准》中失眠的诊断标准。①轻者入寐困难或寐而易醒，睡眠不稳或是醒后无法入睡，严重时彻夜不眠，或是睡中梦多；②易反复发作，并且持续的时间较长；③睡眠时间＜5 h/d；④可伴有头晕、头昏、心悸、健忘、多梦等[3]。同时满足以上条件即可确诊为失眠。纳入标准：（1）同时符合糖尿病和失眠诊断标准；（2）能如实独立完成中医体质辨识量表的填写；（3）能够严格遵守治疗要求。排除标准：（1）合并重要脏器如心、脑、肾等器质性疾病；（2）其他疾病引起的继发性失眠；（3）有严重糖尿病皮肤病变；（4）拒绝填写中医体质辨识量表或无法进行体质判定。将其随机分为治疗组和对照组，每组40例。治疗组男20例，女20例；年龄60～85岁，平均（70.05±6.03）岁；病程 3～36个月，平均（13.27±6.35）个月；伴高血压13例，高脂血症20例，高尿酸血症10例。对照组男18例，女22例；年龄61～80岁，平均（69.90±4.45）岁；病程4～32个月，平均（12.35±5.75）个月；伴高血压12例，高脂血症21例，高尿酸血症8例。两组性别、年龄、基础性疾病等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本研究经笔者所在医院伦理学委员会批准，所有患者均知晓本次研究内容，并签署知情同意书。

1.2 方法

两组均填写《中医体质辨识量表》问卷调查，并将患者的量表输入电脑系统（浙江希和健康管理系统，中医体质问卷），判定患者中医体质证型。证型判定标准参照《中医体质分类与判定》（中华中医药学会2009年4月9日起实施）[4]。

1.2.1 对照组 给予常规西药口服和健康指导，在治疗基础病控制血糖、降压、调脂等同时，服用艾司唑仑片（浙江医药股份有限公司新昌制药厂，国药准字H33020353，规格：1 mg×100片）每晚睡前服用，1 mg/次，1次/d，连续治疗半个月为1个疗程。健康指导主要针对患者的生活方式、饮食、情绪、糖尿病等基础疾病的用药指导，如（1）血瘀质。指导患者按摩血海、内关；平时可多吃黑木耳、黑豆等食物，进行散步、太极拳等运动，保持情绪稳定。（2）痰湿质。指导患者管住嘴，远离肥甘厚味，保持饮食清淡；迈开腿，即适时、适度的锻炼，并且持之以恒。（3）湿热质。指导患者禁食辛辣、刺激、烧烤等食物，多饮水，可适当跑步等大强度运动，戒烟限酒。（4）阴虚质。指导患者予银耳、绿豆、百合等清凉饮食，忌食荔枝、桂圆等热性含糖量高食品。（5）阳虚质。指导患者多选用韭菜、鸡肉等健脾温阳益气食物，多晒太阳。（6）气虚质。指导患者注意防寒保暖，日常可服用山药、大枣等有益气功效的食物。

1.2.2 治疗组 在对照组治疗基础上给予自制中药封包、砭石熨烫结合体质辨识治疗，隔天1次，连续治疗半个月为1个疗程。中药封包各证型处方如下，血瘀质：乳香30 g，没药30 g，川芎30 g，艾叶60 g，粗盐80 g；湿热和痰湿质：秦艽30 g，黄柏30 g，桂枝30 g，苍术30 g，羌活30 g，艾叶60 g，粗盐80 g；阴虚质：黄精30 g，当归30 g，熟地30 g，续断30 g，艾叶60 g，粗盐80 g；气虚和阳虚质：吴茱萸50 g，小茴香30 g，丁香30 g，砂仁30 g，艾叶60 g，粗盐80 g。具体方法如下：（1）材料。先将圆形泗滨砭石用热水加热至45 ℃～65 ℃，中药封包微波加热3～5 min备用。（2）操作步骤。患者充分暴露头颈、背部、腹部，俯卧位，据患者《中医体质辨识量表》证型选用中药封包置于患者的肚脐位置，同时将砭石置于颈部及背部正中督脉及两侧膀胱经经脉循行处，可根据患者的温度耐受情况予以加垫毛巾，并使用神灯治疗仪照射，治疗期间随时观察患者的颈背腹部皮肤肤色、肤温及询问患者的温度感受情况，避免烫伤。隔天治疗1次，约20 min/次。半个月为1个疗程。治疗后应避风保暖，静卧休息，多饮水。

1.3 观察指标及评价标准

临床疗效：疗效评价标准按照《精神疾病治疗效果标准修正草案》拟定，显效：患者每天睡眠时间≥3 h，伴随症状消失，精神状态好；有效：患者每天睡眠时间＜3 h，伴随症状明显改善；无效：未达上述标准。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%[5]。

睡眠质量：采用匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评价患者睡眠质量，PSQI包括睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、日间功能障碍及催眠药物等7个维度。每个维度为0～3分，总分21分，分值越高，表示睡眠障碍越严重[6]。

记录两组治疗期间不良反应发生情况。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 24.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

治疗组总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组临床疗效比较

2.2 两组治疗前后PSQI评分比较

治疗前两组PSQI评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后治疗组PSQI评分优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组治疗前后PSQI评分比较[分，（±s）]

表2 两组治疗前后PSQI评分比较[分，（±s）]

*与本组治疗前比较，P＜0.05。

组别 治疗前 治疗后治疗组（n=40） 15.68±2.18 6.87±0.96*对照组（n=40） 15.98±2.12 10.11±1.03*t值 0.562 7.099 P值 0.575 ＜0.001

2.3 两组不良反应比较

治疗期间两组均未出现明显药物不良反应及皮肤的损伤，未对后续治疗产生影响。

3 讨论

糖尿病是一种复杂的慢性病，需要持续的医疗管理，在控制血糖的同时还需要采取多因素降低风险策略（如控制血压、血脂、体重、改善睡眠等）。近年来，许多研究表明，睡眠时间缩短将导致胰岛素的敏感性下降、糖耐量异常，从而增加糖尿病的发生风险，甚至增加糖尿病并心脑血管并发症发生风险。因为患者在夜间不能休息相当于经历了一次应激，应激系统启动，交感神经兴奋，体内皮质醇、肾上腺激素等“升血糖激素”分泌增加，拮抗胰岛素，血糖容易波动[7]。因此保持良好的睡眠是糖尿病患者血糖控制能否平稳的一个重要条件[8-9]。现代医学治疗糖尿病失眠的方法是在控制血糖的基础上配合服用镇静催眠药物，包括苯二氮类如艾司唑仑、阿普唑仑等；非苯二氮类如唑吡坦、佐匹克隆等；褪黑素受体激动药。药物以改善症状为主，并不改善其病理基础及进程。且多数药物对中枢神经系统有不同程度的抑制，尤其老年人服用更要注意药物的肌松作用和跌倒风险，长期服用及加量均容易出现药物的成瘾性和加重药物的副作用，也可能出现胰岛素抵抗，导致患者血糖和血脂水平增高[10]。因此，如何有效而安全的治疗失眠成为众多医家研究的课题。

本文研究从祖国医学角度入手，研究失眠的治疗方法。糖尿病失眠在古代医籍中未明确提出“消渴不寐”一词，故分属于消渴和不寐，中医学认为，消渴病是由于先天禀赋不足、饮食过于肥腻，缺少节制、情志失调、房劳过度，病机主要在于阴津亏损，燥热偏盛，而以阴虚为本，燥热为标，消渴病日久，则易发生以下两种病变：一是阴损及阳，阴阳俱虚。二是病久入络，血脉瘀滞。不寐：《内经》论述其病因一是其他病证影响，如咳嗽、呕吐、腹满等，使人不得安卧；二是气血阴阳失和，使人不能入寐。《医宗必读·不得卧》概括失眠的病因有以下五个方面：气虚、阴虚、痰滞、水停和胃不和。《医效秘传·不得眠》认为病后失眠病机为：“夜以阴为主，阴气盛则目闭而安卧，若阴虚为阳所胜，则终夜烦扰而不眠也”。加之消渴病燥热则热扰心神，不寐加重。消渴和不寐二者在病因上紧密联系，相互因果。目前西医对该病的治疗缺乏特异疗法，往往存在残留效应、停药反复、依赖成瘾等缺点，疗效不佳。中医药治疗糖尿病失眠具有简、便、廉、副作用小的优势[11]。有学者报道应用砭石治疗失眠，治疗效果明显[12]。砭石疗法系中医外治法之一。砭石本身具有极宽的红外辐射频带，能发出能量峰值在8～18 μm波长范围的远红外辐射，还具有脉冲等理疗作用，其性温润可温阳通利、养筋荣脉，石类重镇沉降之性可安神定惊[13]。利用砭石本身的特性和感应增温的效果结合刺激背部督脉、膀胱经络穴位，能调整阴阳，调整脏腑经络气血，促进血液循环，达到助眠安神、舒缓疲劳的作用。中医体质辨识，是以人的体质为认知对象，从体质状态及不同体质分类的特性，通过各种措施，调整偏颇体质为健康体质，从而达到"因人制宜、辨体施养"的干预[14-15]。目前已有很多领域采用中医体质辨识作为筛选疾病预防、治疗与康复的干预手段的方法之一。中药封包又可称为中药热敷法、烫熨法，也属中医传统外治法[16-17]。中药封包根据中医体质辨识证型选用，中药封包中的吴茱萸、小茴香、丁香益气温阳散寒；乳香、没药、川芎活血祛瘀、通络止痛；秦艽、桂枝、苍术、黄柏清热除湿祛风除痹；黄精、当归、熟地、续断补血养阴滋肾调经。通过磁场加热，将中药封包中的中药活化物质转化为离子状态，药力和热力通过神阙穴作用于身体，神阙穴位于肚脐之中，为元气之根，先天之命门，不仅通达百脉，也与五脏六腑相通。因此通过刺激神阙穴，发挥补气补阳、活血化瘀、祛湿化痰、行气止痛、疏通经络、调节脏腑功能等作用。腹为阴，背为阳。中药封包和砭石熨烫相须为用，从整体上调整脏腑阴阳，阴平阳秘，心神得养则寐安。

本研究结果显示，治疗组总有效率为85%，明显高于对照组的55%（P＜0.05）；治疗后，治疗组PSQI评分（6.87±0.96）分，优于对照组的（10.11±1.03） 分（P＜0.05）。马 赣 玉[18]的 研究中给予患者中药封包等特色中医治疗后PSQI评分（4.2±1.0）分，明显低于常规治疗。李秀芬等[19]相关研究中给予患者砭石等治疗后PSQI评分（8.35±3.24）分，明显低于常规针刺组，与本研究结果一致。进一步表明中医药治疗糖尿病失眠的优势。中医药治疗糖尿病失眠以辨证论治为纲，在认识病因病机的基础上，采用调理脏腑和镇静安神相结合，在不良反应、复发率及成瘾性方面优于西药。

综上所述，中药封包、砭石熨烫结合体质辨识治疗老年糖尿病失眠的效果显著，无明显不良反应，值得在社区基层推广。