陈 芳，赵 洁，谢明凤，邹国英，金 昱，冯少兴，曾曼婷

慢性移植抗宿主病(chronic graft-versus-host disease,cGVHD)在异基因造血干细胞移植(allogeneic hematopoietic stem cell transplantation,allo-HSCT)病人中的发病率为30%～70%。临床表现为类似于自身免疫疾病的一种临床多系统综合征，主要累及皮肤、口腔、肝脏、肾、消化道、眼、生殖道、造血和免疫系统等，其中又以皮肤为最常受累的靶器官[1]。其皮肤诊断性临床特征包括皮肤异色症、扁平苔藓样变、深层硬化特征、局部硬皮病。以皮肤增厚、紧致和脆弱为特征的严重硬化特征通常与伤口愈合不良、淋巴引流不充分以及轻微创伤引起的皮肤溃疡有关[2]。其中难愈性创面(俗称难愈性溃疡，也称为慢性创面)又是少见的一种特殊类型。鉴于难愈性创面的上述特征，其基础疾病复杂、病程长、易复发，临床上针对难愈性创面的治疗仍是一项非常大的挑战。目前国内尚未有骨髓增生异常综合征(myelodysplastic syndromes,MDS)移植术后cGVHD合并难愈性溃疡的报道，因此可供临床参考的护理经验不多。本研究就我院2018年7月6日收治的1例MDS移植术后cGVHD合并双足难愈性溃疡病人的个体化护理过程进行回顾性分析，总结护理如下。

1 病例简介

1.1 一般资料 病人男，46岁。2016年4月因咳嗽、皮肤黄染2个月于我院就诊，确诊为MDS，行地西他滨+CAG方案[阿糖胞苷(Ara-c)+阿克拉霉素(ACR)+粒细胞集落刺激因子(G-CSF)]化疗1个疗程，2016年6月29日行同胞人类白细胞抗原(HLA)全相合异基因造血干细胞移植术。病人体温37.8 ℃，脉搏79/min，血压103/62 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，身高172 cm，体重53 kg，体质指数(BMI)17.9 kg/m2。实验室检查：白细胞计数4.8×109/L，红细胞计数3.28×1012/L，血小板计数297×109/L，血红蛋白82 g/L，凝血酶原时间12.5 s，活化部分凝血活酶时间38.0 s，凝血酶原活动度84.5%，C反应蛋白65.86 mg/L,乳酸脱氢酶314 U/L，白蛋白29.1 g/L，近3个月体重下降5 kg。Barthel指数评定量表为40分，生活自理能力为重度依赖，MNA-SF营养状态评估量表为7分，提示营养不良。

1.2 治疗及转归 2018年5月，病人身体出现溃疡，不易愈合，反复发作，全身皮肤色素沉着、纤维化呈苔藓样，干燥、脱屑，局部皮肤硬化，因时常行走致使双足部位出现尤为严重的红斑和糜烂，先后就诊于皮肤科、烧伤科门诊治疗2个月余，效果不佳。2018年7月6日就诊于血液科门诊，因确诊为造血干细胞移植后慢性重度cGVHD，发热1周，双足红斑、糜烂加重，左足局部皮肤硬化加重、渗液增多、水肿及疼痛，无法行走，予轮椅推送至血液科病房治疗1周，效果不佳。2018年7月13日，建立医生、责任护士、伤口治疗师、营养师的多学科合作团队，通过有效沟通，制订治疗方案。经过101 d的精心护理，病人病情最终得到控制，伤口愈合。现已随访11个月，病人生存状态良好。

2 难点分析

由于基础疾病复杂，造血干细胞移植后出现重度cGVHD，此病人伤口不同于常见慢性伤口，伤口被厚而硬的结痂块覆盖，肉眼无法判断伤口基底的情况，边缘分界不清楚，周围皮肤为非正常皮肤，色素沉着、干燥、花斑样变、纤维化、缺乏弹性，表皮失去应有的功能，上皮化难以形成致使伤口迁延不愈。由于长期使用免疫抑制剂，感染伤口临床表现不明显，易忽略相关检查和治疗，致使伤口炎症期延长。Khoder等[3-4]研究发现，cGVHD病人体内调节性B细胞(regulatory B cells,Bregs)减少及功能缺陷，分泌白细胞介素-10(IL-10)功能减弱。IL-10是伤口愈合中的主要因子，在伤口修复过程中调节细胞增殖、迁移、基质合成等，对伤口愈合十分重要，病人体内IL-10减少，会导致肿瘤坏死因子(TNF-α)、IL-1、IL-6合成减少，同时导致巨噬细胞和中性粒细胞活化减弱，最终阻碍伤口愈合。基于此，如何有效清除难愈性溃疡的创面，促进愈合并预防复发，是对该病人护理的难点和重点。

3 伤口护理

3.1 首次评估 全身性因素：病人意识清楚、精神差、重度cGVHD、发热、营养不良、贫血、凝血功能差、低蛋白血症、使用免疫抑制药物治疗。局部伤口评估[5]：左足伤口已持续2月余，大小12 cm×8 cm×0.5 cm，血性渗液呈饱和状态，伤口边缘不整齐且浸渍，周围皮肤色素沉着，干燥且呈苔藓样变，皮肤温度高，肿、痛，数字疼痛评分量表(NRS)评分为6分，基底为50%黄色、25%黑色、25%红色。右足可见散在数个溃疡，最大伤口为1 cm×1 cm，基底为50%红色、50%黑色，皮肤温度正常，浆液性渗液呈潮湿状态，伤口周围皮肤色素沉着，干燥呈苔藓样变，NRS评分为4分。

3.2 炎症反应期的护理 治疗重点为清创、控制感染和管理渗液3个方面。①清创：是从伤口中去除坏死组织、渗液、细菌和代谢废物，以改善或促进伤口愈合过程的一种伤口护理技术[6]。病人皮肤干燥且呈苔藓样变，增厚、深层硬化如同龟壳，这些组织不仅阻碍伤口的愈合，还易导致细菌对深层组织的蔓延且定植，造成感染，甚至可能引发脓毒血症、死亡。因此，本研究将蚕食清创法和自溶性清创法结合运用，由于左足硬而厚坏死组织牵扯周围皮肤，同时周围皮肤纤维化、紧绷感致使疼痛明显，直接清创加重病人伤口疼痛程度，因此每次伤口清创采用0.05%醋酸氯己定溶液浸泡30 min，2%利多卡因湿敷20 min，先软化硬厚的坏死组织，再使用蚕食清创法，遵循从周围到中央的原则，少量多次清除坏死组织。右足伤口使用水胶体敷料自溶性清创。②控制感染：长期使用免疫抑制剂的病人其全身或局部炎症反应有所降低，尽管细菌负荷高，但伤口也可能没有典型的感染表现，无明显的红、肿、热，可能仅表现为疼痛[5]。病人双足红肿热痛不明显，因此使用无菌生理盐水充分清洗后剪取这些组织送病理科检查，结果显示为高度角化物。同时采用Levine技术在伤口不同部位留取咽拭子送检，左足采集标本结果显示为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin-resistant staphylococcus aureus,MRSA)，右足采集标本结果显示无细菌生长。局部伤口应用0.05%醋酸氯己定溶液浸泡，具有较强的广谱抑菌杀菌作用，有效期长、毒性小，对皮肤、伤口刺激小。内层敷料选择藻酸盐银离子敷料，藻酸盐银离子的作用是在伤口渗出液存在的情况下，银离子复合物会持续释放出银离子，杀灭细菌，破坏细菌生物膜，以实现感染控制效果[7]。为防止交叉感染，做好常规的床边隔离。③管理渗液：内层敷料为藻酸盐银离子敷料，可以和创面床紧密贴合，具有吸收性和凝胶性能，可以将渗出液锁在凝胶内，预防渗漏，进而避免伤口周围皮肤的浸渍。外层敷料为硅胶泡沫敷料，可以吸收大量渗液，且具有锁水功能，保护伤口周围脆弱的皮肤，柔软亲肤性好，易揭除。同时足部穿戴自制的网套，且在足跟处剪一小口，避免网套因活动滑落，起到加强固定的作用。选择换药频次为每隔3～5 d 1次。左足伤口大小由12 cm×8 cm×0.5 cm缩小到10 cm×4 cm，基底由50%黄色、25%黑色、25%红色变为50%红色、50%黄色。右足伤口大小1 cm×1 cm，基底为100%红色。干预后第20天病人病情平稳，感染得到控制，遵医嘱予以出院，改为门诊随访，按时伤口换药继续治疗。

3.3 增殖修复期的护理 此期主要的护理重点是管理渗液、保持湿性平衡、促进上皮化。笔者选择重组人表皮生长因子外喷伤口基底后，硅胶泡沫敷料覆盖，自制网套外固定，换药频率每隔3～5 d 1次。伤口治疗师发现此阶段病人伤口虽有好转，但左足水肿问题一直存在，考虑为基础疾病引起的淋巴水肿问题，因此在伤口换药间歇期，转介到当地医院淋巴水肿治疗师给予手法引流。经过58 d的精细护理后，左足伤口由10 cm×4 cm缩小至3 cm×2 cm，基底100%红色，左足水肿消退；右足伤口已上皮化，分别采集双足伤口的咽拭子培养标本显示无细菌生长。病人处于修复期，敷料均改为水胶体敷料，促进上皮爬行，换药频次改为每隔5～7 d 1次。第90天再次采集左足伤口的咽拭子培养显示仍无细菌生长。左足伤口大小由3 cm×2 cm缩小至1 cm×0.5 cm，由于病人行走，致使左足弓部位皮肤愈合缓慢，因此予生理盐水清洗后，水胶体敷料覆盖，基底100%粉色。第101天伤口痊愈。

3.4 疼痛护理 病人入院时疼痛导致无法行走，且使病人难以配合医务人员处理伤口。因此，伤口处于炎症期时，选择柔软亲肤、易揭除的硅胶泡沫敷料和藻酸盐银离子敷料，敷料一旦和伤口的渗出液接触，就会转变为柔软、有黏性的凝胶，避免敷料揭除时的疼痛。因病人皮肤菲薄、干燥脱屑，敷料易出现粘贴不牢的问题。若选用黏性较强的医用胶布易出现医源相关性皮肤损伤，最终选择自制网套固定敷料。NRS评分为5分，因此处理伤口时先使用2%利多卡因湿敷伤口20 min，然后使用0.05%醋酸氯己定溶液进行浸泡双足30 min。这对人体皮肤刺激性小，不仅能达到速效杀菌的作用，而且减少伤口疼痛、软化硬痂，减少清创时引起皮肤和伤口互相牵扯带来的疼痛。整个过程会使病人体会到现代敷料的优势，它可促进伤口快速愈合，减轻甚至消除疼痛，减少换药频率。整个换药过程播放病人平时喜欢的电视节目或音乐，以此分散注意力，减少疼痛，最终取得病人的高度配合治疗。

4 全身支持治疗

4.1 抗排斥治疗 病人出现皮肤问题主要因素在于皮肤出现重度移植抗宿主病。但病人必须长时间服用免疫抑制剂，控制皮肤排斥反应，防止病情加重。同时免疫抑制剂一方面降低白细胞的活性，使伤口的清创过程受阻，另一方面，会增加感染的机会，从而干扰伤口愈合的过程[8]。在两者矛盾的情况下，需要平衡两者的关系，这是护理伤口工作的难点。在整个治疗过程中，告知病人环孢素和雷帕霉素(西罗莫司)影响伤口愈合不良或延迟，增加伤口感染的机会，甚至造成伤口开裂等问题。由于药物会降低白细胞活性，监测血常规也是非常重要的。当白细胞降低时，使用重组人粒细胞刺激因子300 μg皮下注射每日1次，促进白细胞生长。同时定期监测环孢素和雷帕霉素血药浓度，不断调整其剂量，避免药物浓度过低致使排斥反应得不到有效控制，或药物浓度过高出现中毒反应。

4.2 全身抗感染治疗 《耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家共识》推荐：对于皮肤软组织感染的住院病人，建议清创联合广谱抗菌药物治疗，在培养结果出来之前要考虑经验性针对MRSA治疗[9]。病人入院时予亚胺培南/西司他丁钠1 g静脉输注，但效果不好，之后根据咽拭子培养结果，选择敏感抗生素头孢哌酮钠舒巴坦钠(舒普深)和利奈唑胺静脉输注。

4.3 全身皮肤的护理 病人出现cGVHD全身皮肤干燥、脱屑且纤维化，一直处于贫血状态，血液循环差，因此选择赛肤润外涂每日4次，使皮肤保持湿润，改善局部血液循环，改善局部缺血缺氧状态，形成脂质保护膜，保护高风险区域皮肤，增加局部组织抵抗力，避免皮肤开裂造成感染[10]。由于使用抗排斥药物，病人全身皮肤菲薄，每班护士应做到皮肤情况交接班，同时查看床单位、穿着病号服是否平整、潮湿，减少局部摩擦。在整个护理过程中，病人全身其他部位未出现皮肤破损、压力性损伤等问题。

4.4 营养支持 病人MNA-SF营养状态评估量表评分为7分，提示处于低蛋白血症、营养不良状态。营养不良会阻碍细胞增殖和分化、胶原蛋白和结缔组织的合成，无法维持正氮平衡，延迟伤口愈合。蛋白质-能量营养不良也与免疫功能的改变有关，致使皮肤感染与营养不良、机体免疫力下降引起的继发感染有关[11]。为了使病人更好地摄入食物，在病人就餐前，为病人播放美食节目，增加食欲。针对低蛋白血症，输注白蛋白，监测白蛋白指标，改善营养不良状态。同时请营养师会诊，依据营养不良的五阶梯治疗[12]，提供个体化饮食指导，为病人选择饮食+口服营养补充(oral nutritional supplements,ONS)方案，指导病人进食高蛋白、高维生素的软质食物，选择口服肠内营养粉(安素)来提供营养支持。依据Philipson等[13]发表的研究报告，回顾性分析了美国Premier Perspective数据库2000年—2010年的资料，得出结论：饮食和口服营养补充方案可以缩短住院时间,节约医疗费用，减少30 d再次入院风险[13]。根据陈奕贵等[14]的研究结果“口服安素能改善病人营养指标，减少营养不良程度，提高体力状态评分，稳定BMI，未见明显不良反应，为病人进一步治疗创造更好的条件”，经过以上治疗，1个月后病人体重增加1 kg。

5 心理护理

造血干细胞移植病人创伤后成长与社会支持、应对方式、心理弹性呈密切正相关，且存在中介效应，需要医护人员采取积极手段来培养创伤后成长[15]。本例病人因疾病而沉默寡言，无法行走，丧失劳动力，家属需要承担照顾角色而丧失工作机会，这些问题致使家庭气氛和经济状况紧张，病人情绪低落。在住院期间，医护人员需要在平衡病人身体伤口愈合和心理、情感愈合的挑战中创造性地工作，多关注病人的疼痛、关注照顾者，耐心讲解伤口好的进展情况，关心日常生活，与家属沟通，关心病人的家属最近身体和心理状况，使得病人从一开始入院愁眉苦脸、治疗配合度不高到出院时感动落泪，不时地露出笑容。出院后利用微信平台通过聊天的方式让长期以来承担照顾者角色的人减少长期照顾的心理疲劳感，让照顾者找到合适的心理宣泄渠道，以家庭支持和社会支持的方式来护理，鼓励病人树立信心。病人在住院间歇期定时门诊随访，家属高度配合。

6 健康教育

健康教育需贯穿整个治疗过程，在换药的每个阶段出现新的问题，以理解的方式进行教育，增加家庭支持的意识，让家属参与其中。出院后告知行走步数应缓慢增加，应避免伤口因行走过度再次开裂，注意保湿，足部保暖，穿棉袜和舒适宽松的鞋，不要穿拖鞋、人字拖等，避免鞋的边角摩擦造成二次伤害，必要时定制专用鞋，同时告知病人穿鞋前检查鞋内是否有异物，避免损伤。

7 护理体会

本案例少见，提醒医护人员在护理时应更加细致、全面个体化地评估病人情况；伤口治疗师在处理伤口时，不仅要关注局部伤口问题，而且要结合全身情况考虑；健康教育也是至关重要的，应让病人及家属在居家观察期间学会早期发现cGVHD的症状和基本照护知识等，必要时可使用健康教育处方来弥补口头宣教的不足。同时需要更加注重病人的心理问题，合理疏导，必要时请心理学专家会诊。最关键的是要加强医-护-患-家属一体化、多学科合作，共同制定出短期和长期治疗决策，根据病人动态变化及时调整相应治疗方案，以此对病人开展可持续、全方位的个体化护理，最终取得满意的效果。