孙 勇

(巴南区中医院 重庆巴南 401320)

胆囊息肉样变（Polypoid lesions of gallbladder，PLG）即胆囊息肉，一般是指影像学的描述，源于胆囊黏膜局部隆起或向胆囊内突起的病变。国内人群PLG的发病率为0.3%～9.5%[1]。PLG有癌变的可能，有些患者很恐慌，盲目采用手术治疗；有些患者恐惧手术或不在意而放任不管，最终癌变而失去治疗时机[1]。对于非手术胆囊息肉患者，中医药的治疗可能有优势[2]。因此，PLG的及时正确诊断、癌变的预测和积极、正确的治疗策略至关重要。目前国内外相关观点众多，本文就此做一综述讨论，供临床参考。

一、胆囊息肉的分型与诊断

大多数PLG病人无明显临床症状，有临床表现者多数为右上腹隐痛，右肩部放射痛，偶伴腹胀、黄疸、恶心、厌食等症状，体征为墨菲氏征阳性[3]。PLG绝大部分为良性病变，少数为早期肿瘤或恶性肿瘤。为方便诊疗，国外文献[1]将良性PLG分为良性肿瘤性息肉和假瘤性息肉两大类。假瘤是指影像似肿瘤而非肿瘤的病变，包括胆固醇性息肉、炎症性息肉、胆囊腺肌瘤、组织异位性息肉等。其中，胆固醇性息肉约占PLG的55%～60%，非胆固醇性息肉约占PLG的35%，无恶变倾向[4]；良性肿瘤性息肉可来源于上皮组织和支持组织，包括息肉型早期胆囊癌、胆囊腺瘤、脂肪瘤、纤维瘤等真性肿瘤，有恶变倾向[3-5]。胆囊息肉的诊断决定了治疗方案，需影像学检查。腹部超声检查具有快捷、经济等优点，是PLG首选的检查诊断方法[3，4]。PLG的超声诊断要点：病变为乳头状、球形或菜花状，单发或多发，附于胆囊壁，影像是强或中等回声，位置固定，后方无声影，呈现慧尾征和漂浮感者提示胆固醇性息肉。内镜超声诊断效果明显比B超强[4]，更容易地区分腺瘤和腺癌，定性诊断方面CT优于B超；磁共振成像(MRI)及其与MRCP(磁共振胰胆管造影)的结合用于区分良性和恶性息肉；内镜或超声引导下的细针穿刺细胞学对胆囊壁病变的鉴别诊断更敏感、准确[4]。

中医学对PLG辩证分型[3]为：1.肝郁气滞型。右胁以胀痛为主，疼痛常随情志变化而增减，苔薄白，善太息或时有暖气，纳少，脉弦；2.痰瘀交阻型。右胁闷胀不适，口粘不渴，或渴不欲饮，苔白腻，舌质淡，大便无形粘腻不爽，头昏，脉沉或弦滑；3.肝胆湿热蕴结型。右胁疼痛或胀痛不适，舌苔黄或厚腻，舌质红，腹胀满，口干、口苦，小便黄赤，大便干结，脉弦滑或弦数。

二、胆囊息肉的癌变的预测

文献报道[4,6]，息肉样病变发展为癌的风险为0～27%。胆囊息肉具有恶变倾向（癌前病变）[4,7]的特征如下：1.单发、无蒂息肉，且生长速度块者(增加速度>3mm/6个月)；2.年龄>50岁的单发胆囊息肉患者；3.息肉直径≥10mm；4.合并胆囊结石、胆囊炎的息肉，直径<10mm；5.单发息肉、伴随症状和有无血流信号也是危险因素。杜运生等[8]探讨了胆囊息肉判别诊断公式D=0.02×年龄+0.3X1+0.9X2+0.15X3-5.5。其中，X1为息肉的部位：在底部1分，体部2分，颈部3分；X2为息肉的B超影像：单发1分，宽蒂1分，中回声1分，低回声2分，边缘不光滑1分，基底胆囊壁增厚2分，X3是息肉大小(mm)。D<0为良性，02.5为恶性。

三、胆囊息肉的非手术治疗

胆囊具有储存、浓缩胆汁及调节胆管压力的功能，还参与免疫及其他复杂化学功能，不应轻易切除[4]。PLG非手术治疗方案包括[1,4,5]：对于无临床症状、胆囊功能正常的假性息肉患者定期随访；无症状良性非胆固醇性带蒂息肉样病变患者，胆囊功能良好、无并发症、无炎症者，通过进一步定性检查有恶变风险，且PLG≤5mm，建议5年内每半年进行超声检查随访；无恶变危险因素，且胆囊息肉≤5mm者，建议每2年一次随访。随访病人应积极采取非手术治疗，包括改变生活方式降低风险，以及采用消炎利胆片等抗炎治疗。中医药治疗PLG可以使胆囊息肉的生长速度减慢甚至消除息肉[3,4]。其治疗：对于肝郁气滞型以疏肝利胆解郁、收涩化瘀透络为主；对于痰瘀交阻型以化痰消积健脾、酸涩腐息透络为主；对于湿热蕴结型以清热祛湿利胆、化瘀散结透络为主。邵华研发的化瘀利胆汤等单方，及文金散、清胆散结丸等中成药均有较好效果。

四、胆囊息肉的手术治疗

胆囊息肉的手术指征[3,4]：1.年龄>50岁的单发息肉患者；2.有症状或合并有胆囊疾病且胆囊功能异常；3.直径>10mm，蒂比较粗大者，尤其是位置在胆囊颈部或底部；4.无蒂或粗蒂息肉，或者胆囊壁局限性增厚并有增大趋势；5.息肉内彩色多普勒血流显像显示明显血流信号或其他检查定性癌变高风险的患者；6.随访发现息肉生长速度较快>2mm/6个月；7.除外其他胃肠道肿瘤后，肿瘤标记物(AFP、cEA等）明显升高者；8.已确定癌变的息肉或上述预测公式D<2.5。手术方式有传统开腹胆囊切除术、小切口胆囊切除、腹腔镜胆囊切除（LC）和保胆息肉切除术[1,3,4]。有手术指征胆囊息肉患者应该行胆囊手术，有癌变风险的良性息肉建议经腹腔镜胆囊切除术（LC），对存在恶性肿瘤的病灶行开腹胆囊切除术[4]。

胆囊具有重要生理功能，切除胆囊后可能引起消化不良、返流性胃炎及结肠癌的发生等不良后果。我们建议视情况可采取保胆手术治疗[5,6]。内镜微创保胆息肉切除术适应症：经B超或其他影像学检查确诊为PLG且息肉直径>5mm；超声检查胆囊壁厚度≤4mm，胆囊功能正常，年龄<70岁，胆囊息肉癌变、胆囊高级别上皮内瘤变、合并弥漫性胆囊腺肌症、胆囊腺瘤性息肉基底部较宽无法彻底切净者除外。术中快速冰冻病理结果为癌变、出血不易止住的要变更为胆囊切除术[5,6]。中药胆宁片有利于保胆取石手术后胆囊功能的恢复，对保胆取息肉术后可能也有效果，但需要进一步研究。

五、小结

胆囊息肉需要根据具体病情进行诊断评估，无癌前病变风险的PLG可以定期观察，同时采用中西医结合方法积极治疗，有手术指证的PLG癌变风险小的尽量采用保胆手术，结合中药治疗加速康复。对于PLG不可盲目手术，也不可放弃积极治疗，中西医结合治疗PLG有很大优势，但还需进一步研究。