文 /欧阳玉萍，杨林，李嘉琦，王惠，宋金莲，邵瑞涛

剖宫产是大部分瘢痕子宫再次妊娠产妇的首选方式，但受到前壁下段肌层增厚以及子宫切口难以愈合等因素的影响，近远期并发症较多，如前置胎盘、胎盘植入甚至诱发子宫破裂等，严重危及母儿安全。瘢痕子宫产妇再次妊娠分娩方式如何选择已经成为产科的焦点，剖宫产术后再次妊娠阴道试产这一概念由美国妇产科学会于1980年被提出，临床工作中仅靠单纯测量瘢痕处子宫下段的厚度并不能全面有效的评估瘢痕处子宫下段的情况，瘢痕处子宫下段形态及弹性功能也有重要的意义[1-4]。因此，本研究以2020年8月-2021年2月在我院检查并分娩的60例瘢痕子宫再次妊娠产妇为对象，应用声脉冲辐射力成像技术（ARFI）通过对子宫下段瘢痕弹性功能进行评估，为预测瘢痕子宫再次分娩方式如何选择的可行性与有效性，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 研究对象

课题组选取2020年8月-2021年2月在我院检查并分娩的60例瘢痕子宫再次妊娠产妇为对象,剖宫产组42例和阴道分娩组18例。剖宫产组年龄25-36岁，平均（30.22±0.91）岁，孕周36-42周，平均（38.12±0.64）周。阴道分娩组年龄26—35岁，平均（30.67±0.72）岁，孕周35-42W，平均（38.43±0.54）周。对比两组产妇一般临床资料，组间无显著差异（P＞0.05）具有可比性。纳入标准:①前次生产方式为剖宫产，且前次妊娠为下段横切口；②单胎头位，临床资料完整。排除标准:①前次剖宫产为子宫体部切口或T形切口；②有子宫破裂史；③本次妊娠有确切的剖宫产指征如骨盆狭窄、胎盘早剥、前置胎盘、胎盘植入、胎位异常等；④孕妇明确拒绝阴道试产,要求剖宫产；⑤配合差，合并认知功能障碍者；⑥多胎妊娠。

1.2 研究方法

选用SIMENS公司ACUSON-2000彩色多普勒彩超诊断仪,C5-1凸阵探头，频率为3.0-4.5MHz和9L4线阵探头，频率为4.0-9.0MHz，配置ARFI成像系统及定量分析软件。在胎儿模式下进行，首先让孕妇呈仰卧位，进行常规性产科检查流程，检查及测量胎儿的头围、双顶径、腹围，股骨与肱骨长度，评估胎儿的胎龄与胎儿生长发育的大致情况；然后在腹部或高频模式下（高频适用于腹壁薄的孕妇）进行，对子宫下段通过标准化扫描模式实施超声检查，动态观察产妇子宫前壁下段纵向和横向切面图像，放大图像后测量子宫瘢痕最薄处的厚度，连续进行3次测量，最终取平均值。同时，观察产妇瘢痕处子宫前壁下段肌层连续性情况，观察其厚度是否均匀、对称，有无中断。检测过程中重点是确定子宫结构完整性和肌层回声情况。最终根据检查结果评估瘢痕分级。根据研究我们将子宫瘢痕根据厚度及肌层形态分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级。Ⅰ级瘢痕为超声检查肌层回声均匀一致，子宫前壁下段厚度≥3mm；Ⅱ级瘢痕为超声检查肌层回声不连续，肌层可见缺损表现，探头施压后无羊膜囊隆起，子宫前壁下段厚度＜3mm；Ⅲ级瘢痕为超声检查羊膜囊局部朝前壁下段隆起，子宫前壁下段厚度＜3mm；Ⅳ级瘢痕为超声检查羊膜囊迅速朝前壁下段隆起，胎儿无胎动。最后切换至ARFI模式,取样框合适大小,采用双幅实时显示,观察二维图与弹性图,比较子宫下段肌层组织硬度,评价瘢痕处子宫下段弹性功能。弹性图借助彩色编码,以白、灰、黑色分别显示病灶与周围组织相对硬度,灰色表示平均硬度，白色表示较平均硬度软,黑色表示较平均硬度硬。弹性图像评分标准：1分:病灶整体或大部分为灰色;2分:病灶显示以灰色为主;3分:病灶内显示灰色和黑色比例相近;4分:病灶整体为黑色,或内见少许灰色;5分:病灶及周围部分组织均为黑色。弹性成像评分4分以上多考虑组织硬度增加,提示组织病变严重,弹性功能减低；而3分以下提示组织病变区硬度变化不明显，弹性功能尚可。

1.3 超声图像的质量控制

承担本组研究的超声医生有6名，均熟练掌握胎儿二级及三级超声扫查技术。能够独立、快速、有效地获取标准切面图像（子宫下段厚度的测量，及相应的弹性图）。评估标准：采集图像由科研负责人进行复核审核。

1.4 观察指标

瘢痕处子宫下段厚度的测量、子宫下段形态特征，瘢痕分级、弹性评估等指标评价标准来预测分娩方式的选择。

1.5 统计学方法

本研究所有数据均采用SPSS22.0统计软件进行统计分析,计量资料以()表示，行t/F检验；计数资料n（%）表示，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同分娩方式与瘢痕处子宫下段瘢痕分级的比较

Ⅰ级瘢痕组＞Ⅱ级瘢痕组＞Ⅲ级瘢痕组＞Ⅳ级瘢痕组。通过本研究发现，Ⅰ级瘢痕更为常见，子宫前壁下段厚度≥3mm，且肌层回声均匀，是阴道试产的必要因素；Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级剖宫产率高于Ⅰ级瘢痕组，见表1。

表1 不同分娩方式与子宫下段瘢痕分级的比较［n(%)］

2.2 不同分娩方式与瘢痕处子宫下段弹性图像评分的比较

60例瘢痕子宫在弹性框内整个子宫下段肌层以灰色(代表平均硬度)为主,评分大多为1-2分,2例评分为3分，仅1例评分为4分。剖宫分娩组中弹性图像评分为2分及3分的研究对象人数比例分别为66.67%及4.76%，分别高于阴道分娩组的44.44%及0.00%，见表2。

表2 不同分娩方式与弹性图像评分的比较［n(%)］

2.3 通过不同方法的检测结果比较与阴道分娩的相关性

通过研究发现，60例研究病例中，子宫下段瘢痕分级中以Ⅰ级瘢痕多见，研究对象人数比例占78%，明显高于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级瘢痕组。针对Ⅰ级瘢痕（子宫前壁下段厚度≥3mm）密切观察子宫下段形态根据其影像学特征可分为均匀一致、鼠尾状、截断状三种类型，研究中以均匀一致型多见。弹性评分以1-2分者多见。研究发现，Ⅰ级瘢痕组子宫前壁下段厚度≥3mm，且肌层回声均匀一致，弹性图像评分≤2分可作为预测阴道分娩的评价标准。

3 讨论

弹性成像技术联合子宫下段厚度作为一种新思路扫查方式，有一定的预测价值。本研究表明，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级瘢痕组产妇的剖宫产率高于Ⅰ级瘢痕组；瘢痕处子宫前壁下段厚度比较，Ⅰ级瘢痕组＞Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级瘢痕组。在研究中还发现，子宫下段形态也具有重要性，根据其影像学特征可分为截断状、鼠尾状、均匀一致三种类型。截断状、鼠尾状病例瘢痕愈合不良，子宫不全破裂的风险高。因此，本研究中，瘢痕处子宫前壁下段厚度≥3mm，且肌层回声均匀一致，是瘢痕子宫再次妊娠产妇进行阴道试产的先决条件之一，与既往研究结果高度一致。60例瘢痕子宫弹性评分大多为1~2分,有2例评分为3分，仅1例评分为4分。研究发现，弹性评分越高，剖宫产率越大，差异有统计学意义（P＜0.05）。此研究中将弹性图像评分≤2分可作为预测阴道分娩有效评价标准之一。本研究发现，Ⅰ级瘢痕组子宫前壁下段厚度≥3mm，且肌层回声均匀一致，弹性图像评分≤2分可作为预测阴道分娩的评价标准。

通过检查孕晚期子宫下段瘢痕的厚度，详细了解瘢痕部位的愈合程度，同时结合瘢痕处弹性图像评分判断组织硬度能够更有效地帮助临床医生及产妇选择正确的分娩方式，降低并发症的发生率。目前超声是用于检测整个孕期的无创性检查，具有可重复性高、价格低廉、安全无创的检查手段，能动态进行超声监测，临床应用价值较高[5]。

综上所述，弹性成像技术（ARFI）联合子宫下段厚度在预测瘢痕子宫再次妊娠分娩方式上有一定的可行性与有效性，能够指导产妇选择较为安全的分娩方式，值得进一步研究与推广[6]。