吴菲，沈爱宗

[中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院) 药剂科，合肥 230001]

癌症疼痛(简称癌痛)是慢性疼痛的一种，其治疗多以阿片类药物为主[1]。在一项超过4500例肿瘤患者的流行病学调查中发现，约20%的患者肾小球滤过率(glomeruar filtration rate，GFR)<50 mL·min-1[2]。肾功能不全会导致药物清除率下降、原药及代谢产物蓄积、毒副反应发生率上升。如何为这部分患者选择合适的阿片类药物，是临床医务人员的当务之急。笔者从阿片类药物药动学特点出发，讨论这一类药物在肾功能不全患者中的应用。

1 常用阿片类药物的药动学特点

1.1曲马多 作为WHO癌痛治疗第二阶梯代表药物，曲马多因其镇痛效果好、成瘾性低，广泛应用于轻中度癌痛患者。曲马多对μ受体的亲和力为可待因的1/10，但进入人体后被代谢为强活性的O-脱甲基化产物M1，M1对μ受体的亲和力比母体高300倍。该药具有独特的双相镇痛作用，既是中枢阿片受体激动药，又是去甲肾上腺素和5-羟色胺的再摄取抑制药，能够增强中枢神经系统中与疼痛传递相关的下行抑制信号[3]。曲马多及其代谢产物90%经肾脏排泄，约有0.1%的剂量进入乳汁[4]。

1.2可待因 可待因由吗啡分子中的3位酚羟基甲基化所得，效力约为吗啡的1/10。已知可待因的代谢产物中，可待因-6-葡萄糖醛酸(codeine-6-glucuronic acid，C6G)占80%；次要途径为经O-脱甲基化代谢为吗啡，进而通过肾脏排泄[5]。

1.3吗啡 吗啡是从植物罂粟中提取出来的一种阿片类生物碱，是治疗中重度疼痛的基础用药。吗啡在体内主要经肝脏的尿苷二磷酸葡萄糖醛酸转移酶2B7代谢为吗啡-3-葡萄糖醛酸(morphine 3-glucuronic acid，M3G)和吗啡-6-葡萄糖醛酸(morphine-6-glucuronic acid，M6G)。M6G可刺激μ受体，参与产生镇痛活性，而M3G可能与某些不良反应相关[6]。M3G和M6G的排泄主要依靠肾脏，并与肌酐清除率高度相关[7]。M6G半衰期比母药更长，易在肾功能受损的患者体内蓄积。……