王 鲁 徐 亭 王瑞峰 王小兵

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是一种常见的消化科疾病，具有比较高的发生率和病死率[1]；它最常见的病因是胆结石，其次是乙醇和高脂血症[2]。虽然多数患者表现为轻症急性胰腺炎(mild acute pancreatitis，MAP)，且病程呈自限性[3]。但仍有约20%的患者会发展为以胰腺坏死和器官衰竭为特征的重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)，其病死率可高达20%～40%[4,5]。由于AP的临床表现是连续的、变化的，所以许多MAP患者可能会在入院后逐渐进展为SAP。而SAP的治疗是非常棘手的，患者病情常迁延不愈，并发症多且医疗费用高昂，患者常常需要转入ICU治疗或外科手术治疗，因此在早期能够评估患者的病情并识别SAP，进行积极的早期治疗是改善患者预后、降低病死率的关键。

目前，临床中有多个针对AP的评分系统，它们能够判断患者的预后，评价病情的严重程度，还可以指导医生对不同病情的患者进行监测及治疗，并根据病情的发展进行动态的评估。这些评分有Ranson评分、急性生理与慢性健康评分(acute physiology and chronic health evaluation，APACHE-Ⅱ)、CT严重程度指数(computed tomography severity index，CTSI)、无害性胰腺炎评分(harmless acute pancreatitis score，HAPS)、Glasgow评分标准、床旁急性胰腺炎严重程度(bedside index for severity in acute pancreatitis，BISAP)和改良CT严重程度指数(modified computed tomography severity index，MCTSI)等，每种评分系统都有其各自的优势与局限性。例如Ranson评分[6]和APACHE-Ⅱ评分[7]，它们的历史悠久且准确性高，在胰腺炎的研究中应用最多。然而，由于评分需要收集多个时间段的指标且项目复杂，在普通病房难以实现全面地收集，因此应用受到限制，更适用于ICU病房，且其中一些指标可能与AP的预后无关，而胰腺损伤和局部并发症等对于AP来说非常重要的方面被遗漏。而BISAP评分方法简单，所需指标少且容易在普通病房获得。MCTSI评分则是依据AP增强CT扫描的特征来计算CT严重程度指数，较为客观[8]。因此，本研究旨在分析BISAP和MCTSI对早期AP患者病情进展的预测价值。

资料与方法

1.临床资料：基于哈尔滨医科大学附属第四医院的电子病历系统，回顾性分析了2015年1月1日～2021年1月1日在笔者医院接受治疗的AP患者。纳入标准：符合AP的诊断标准[9]：①急性的、突发的、持续的、剧烈的上腹部疼痛,可出现背部放射痛；②血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少大于正常值上限的3倍；③CT或MRI呈AP典型影像学改变(胰腺水肿或胰周渗出积液)。符合以上3项标准中的2项,即可诊断为AP。排除标准：①住院时间少于3天；②发病至入院超过72h；③住院期间未行腹部增强CT检查；④入院前于外院或诊所经过治疗；⑤合并有在发作的心脏病(心力衰竭、心律失常等)、呼吸系统疾病(慢性阻塞性肺疾病、哮喘、呼吸衰竭等)、肾病(急慢性肾炎、肾衰竭等)、血液系统疾病(白血病等)、慢性胰腺炎、精神疾病等。共有612例患者符合入选标准，其中男性439例，女性173例；MAP 443例，MSAP 139例，SAP 30例；发生局部并发症的有85例，发生全身并发症123例，死亡6例。

2.资料收集：收集AP患者入院后第一时间的体温、呼吸频率、血压、心率、白细胞、血尿素氮、血肌酐、精神状态、氧分压、胸部X线片、腹部增强CT等参数，对患者进行BISAP和MCTSI的评分。

BISAP的评分标准[10]:(1)血尿素氮：>8.9mmol/L 计1分，余为0分。(2)全身炎性反应综合征: ①体温>38℃或<36℃；②心率>90次/分；③呼吸>20次/分或PaCO2<32mmHg(1mmHg=0.133kPa)；④白细胞计数>12.0×109/L或<4.0×109/L或幼稚细胞>10%，4项具备2项以上者计1分，余为0分。(3)精神受损状态: 根据Glasgow评分标准进行评估，<15分则计1分，余为0分。(4)胸腔积液: 存在胸腔积液或计1分，余为0分。(5)年龄>60 岁计1分，余为0分。MCTSI评分标准[11]: (1)胰腺炎症：正常胰腺计0分；胰腺或胰周炎症计2分；≥1处积液或胰周脂肪坏死计4分。(2)胰腺坏死: 没有坏死计0分；<30%的胰腺坏死计2分；≥30%的胰腺坏死计4分。(3)有胰腺外并发症(胸腔积液、腹腔积液、胰周血管、胃肠道受累等)计2分。

根据2019年中国急性胰腺炎诊治指南[12]，将患者分为：(1)MAP:符合AP的诊断标准，不伴有器官衰竭及局部或全身并发症。(2)中度重症急性胰腺炎(MSAP)：符合AP的诊断标准，伴有一过性的器官衰竭(在48h内可以恢复),或伴有局部或全身并发症。(3)SAP: 符合AP的诊断标准，必须伴有持续(超过48h)的器官衰竭,是否存在器官衰竭参考改良Marshall评分，一个器官评分≥2分则定义为器官衰竭[13]。

3.统计学方法：使用SPSS 26.0统计学软件对数据进行统计分析，计量资料非正态分布采用中位数(四分位间距)[M(Q1，Q3)] 表示，多组间比较使用非参数检验，变量间的相关程度采用Spearman相关性分析。作受试者工作特征曲线 (receiver operating characteristic，ROC)分析比较两种评分对SAP、局部并发症、全身并发症及死亡的预测价值，Z检验判断曲线下面积(area under curve，AUC)有无差异，计数资料采用χ2检验判断不同临界值的分组间差异有无统计学意义，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

3组胰腺炎患者的住院时间、BISAP及MCTSI评分的比较及相关性：将AP患者按轻重程度分为MAP、MSAP、SAP 3组，3组的住院时间分别为10(8，13)天、12(9，15)天、14(10，22)天，差异有统计学意义(P<0.01)；3组BISAP评分分别为1(1，1)分、1(1，5)分、3(2，4)分，分数比较差异有统计学意义(P<0.01)；3组MCTSI评分分别为2(2，2)分、2(2，4)分、6(4，6)分，分数比较差异有统计学意义(P<0.01)。MCTSI、BISAP评分与住院时间均呈正显著相关(r1=0.295，r2=0.205，P<0.01)，详见表1。

表1 不同程度胰腺炎患者的年龄、住院时间、BISAP及MCTSI评分的比较[M(Q1，Q3)]

两种评分对SAP、局部并发症、全身并发症及死亡的预测价值：分别制作两种评分与SAP、局部并发症、全身并发症及死亡的ROC曲线 (图1～图4), 比较其AUC大小差异有无统计学意义(表2)。BISAP和MCTSI评分预测SAP的AUC分别为0.945和0.858，预测局部并发症的AUC分别为0.647和0.795，预测全身并发症的AUC分别为0.785和0.640，预测死亡的AUC分别为0.956和0.941。Z检验显示，在预测局部并发症方面，MCTSI评分的AUC值偏大且差异有统计学意义(P<0.05)，在预测全身并发症方面，BISAP评分的AUC值偏大且差异有统计学意义(P<0.05)，在预测SAP及死亡方面，两种评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 两种评分在预测SAP、局部并发症、全身并发症及死亡的比较[AUC(95% CI)]

图1 两种评分与SAP发生关系的ROC曲线

图2 两种评分与局部并发症发生关系的ROC曲线

图3 两种评分与全身并发症发生关系的ROC曲线

图4 两种评分与死亡发生关系的ROC曲线

根据ROC曲线，可得两种评分在SAP、局部并发症、全身并发症及死亡的cut-off值及特异性、敏感度(表3)。BISAP评分和MCTSI评分在预测SAP和死亡方面均有较高的特异性和敏感度，而在预测局部并发症和全身并发症方面，两种评分的特异性高于敏感度。

表3 两种评分预测SAP、局部并发症、全身并发症及死亡的最佳截点及特异性、敏感度

讨 论

虽然大多数AP患者表现为轻症，但一旦转为重症，就会有比较高的病死率，且救治的花费巨大，因此临床上需要一个简单的评分标准或者化验指标来有效地帮助医生对AP患者的病情发展做出预判[14]。

BISAP评分由Wu等[15]提出，这项评分的评价方法简单，对AP患者的并发症、器官衰竭、病死率的评价准确性与APACHE-II、Ransons评分等相似[16～18]。MCTSI是Mortelé等[19]将CTSI评分系统进行了修改和简化，修改之后计算更容易，且受影像医生阅片的主观影响减少，另外在 CTSI 的基础上增加了对胰外并发症(胰腺实质外的病变、血管及胃肠道受累、胸腔及腹腔积液)的评估，可以更准确、全面地对AP严重程度和预后进行预测[20,21]。MCTSI和CTSI在预测AP严重程度方面均有很好的效果，但MCTSI对发生并发症和患者预后的预测敏感度和准确度更高[22]。

本研究结果显示，若患者胰腺炎的严重程度越重，则BISAP评分和MCTSI评分越高，同时评分越高住院时间也越长。根据两种评分的cut-off值，笔者把BISAP≥2分和MCTSI≥4作为是患者病情可能发生进展的标志。当BISAP≥2分或MCTSI≥4，提示患者可发展为SAP、出现局部并发症、全身并发症甚至死亡的风险。在对AP轻重度分型及死亡的判断上，两者的评估价值相似，都具有较高的敏感度和特异性。但在对局部并发症的预测价值评估中MCTST评分优于BISAP评分，有较高的特异性, 而BISAP评分对在全身并发症的评估价值高于MCTSI评分，这是因为CT对胰腺局部的变化敏感，但由于它只建立在局部并发症基础上,不能反映全身炎性反应。

综上所述，BISAP侧重于对AP患者全身状态的评估而MCTSI侧重于对胰腺局部变化的评估，二者结合可以更好地预测患者病情的严重程度与预后。使用BISAP可以在入院后数小时内对患者的病情进行评估，而且可以在住院期间持续采集指标进行多次的动态评分，有利于医生对评分突然升高的患者尽快地采取措施，如吸氧、插管、血液滤过或转入ICU治疗。MCTSI评分则取决于患者做增强CT检查的时间，可能在入院几天后才能对患者进行评分，另外增强CT花费高，并非每个患者都有意愿接受检查，但MCTSI对患者胰腺的病变有很高的准确性，有利于识别胰腺假性囊肿或脓肿等局部并发症，必要时可及时行外科干预。此外，由于本研究是单中心的回顾性研究，还存在着MAP患者过少等问题，可能使研究结果存在误差，因此仍需对本研究的结论进行扩大样本量的分析。