代 旭

（1.天门职业学院医护学院；2.天门市第一人民医院心内科，湖北 天门 431700）

病毒性心肌炎（viral myocarditis，VMC）是临床较为常见的病毒性疾病之一，多是受到病毒侵害引发的心肌炎症性疾病，具有发展迅速、病程长、易复发的特点，室性心律失常（ventricular arrhythmias，VA）是VMC患儿最为常见的并发症，临床表现主要为发热、心悸、呼吸不畅等，严重者还可导致心力衰竭，因此对VMC合并VA患儿及时给予有效的治疗，对于改善患儿预后至关重要。胺碘酮是临床治疗心律失常的常用药物，属于Ⅲ类抗心律失常药物，具有同时抗Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类心律失常的电生理作用，但该药长期服用存在一定的负性肌力作用和负性传导作用[1]。研究显示，血管紧张素Ⅱ和VMC的发病密切相关，卡托普利是一种血管紧张素转化酶（ACE）抑制剂，是心血管活性药物之一，可以抑制血管紧张素Ⅱ受体，从而预防心室重塑[2]。整体护理是一种新兴的护理工作模式，护士除了加强对患儿自身的关注外，还需要关注患儿的心理状态、所处的环境、物理因素等对疾病康复的影响，系统化的整体护理实施可以提高护理质量，有利于预后的改善[3]。本研究旨在探讨卡托普利联合整体护理对VMC合并VA患儿心率变异性（HRV）及血浆肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、心肌肌钙蛋白Ⅰ（cTnI）水平的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年12月至2019年2月天门市第一人民医院收治的VMC合并VA患儿42例，按照随机数字表法分为对照组和观察组，各21例。对照组患儿中男患儿10例，女患儿11例；年龄3～11岁，平均（7.18±1.32）岁；病程2～7 d，平均（3.32±0.12） d。观察组患儿中男患儿9例，女患儿12例；年龄3～13岁，平均（7.26±1.18）岁；病程 3～8 d，平均（3.45±0.13） d。两组患儿一般资料经比较，差异无统计学意义（均P > 0.05），组间具有可比性。诊断标准：VMC参照《小儿病毒性心肌炎的诊断及治疗》[4]中的相关诊断标准；VA参照《室性心律失常中国专家共识》[5]中的相关诊断标准。纳入标准：符合上述诊断标准，且经血常规和心电图检查确诊者；年龄3～13岁者；无心肌异常病史者等。排除标准：其他原因引起的VA者；合并免疫系统严重紊乱者；合并严重凝血功能障碍者等。本研究经天门市第一人民医院医学伦理委员会审核批准，患儿法定监护人对本研究知情同意并签署知情同意书。

1.2 治疗与护理方法

1.2.1 治疗方法 予以两组患儿常规治疗，取利巴韦林注射液（北京市燕京药业有限公司，国药准字H20043755，规格：1 mL∶100 mg），按照10 mg/kg体质量将药物加入200 mL的5%葡萄糖溶液中静脉滴注，1次/d；维生素C注射液（哈药集团三精制药有限公司，国药准字H23021670，规格：2 mL∶0.5 g），按照4～12 mg/kg体质量将药物加入200 mL的5%葡萄糖溶液中静脉滴注，1次/d。对照组患儿在常规治疗的基础上口服盐酸胺碘酮片（上海上药信谊药厂有限公司，国药准字H31021872，规格：0.2 g/片），15 mg/（kg·d），前 1～7 d，2 次 /d，7 d后调整为1次/d。观察组患儿在对照组的基础上联合口服卡托普利片（上海黄海制药有限责任公司，国药准字H31021251，规格：25 mg/片），0.5 mg/（kg·d），3 次 /d。两组患儿均连续治疗2周。

1.2.2 护理方法 两组患儿均于治疗期间实施整体护理干预，具体措施内容如下。①环境干预：病房内保持适宜的温度和湿度，禁止大声喧哗，使患儿处在良好、安静的就医环境中，护理过程中监控患儿的活动量，保证患儿有充足的休息时间，减少耗氧量和对心脏的负担。②心理干预：对出现焦虑紧张、抗拒治疗的患儿要及时与其家属进行沟通，针对不同的情绪感受给予不同的心理疏导，可采取听音乐、讲故事等方式缓解患儿的情绪，对情绪过激的患儿可给予适当的镇静药物，向患儿家属详细说明治疗及护理的内容，从而更好地配合治疗。③用药干预：对病重或出现危急情况的患儿，采取心电图和心电监护测量并记录患儿的脉搏与心率，严格控制输液速度和输液量，预防患儿出现不适，增加心脏负担；并对药物剂量进行详细的检查和对照，记录利尿剂治疗时的尿量和用药时间，观察患儿是否出现不良反应。④饮食干预：住院期间，由护理人员和专业营养咨询人士根据不同患儿的情况制定相应的膳食计划，并向患儿家属进行健康宣教，主要包括饭前、饭后清洁双手，养成良好的生活习惯；出院后，患儿可在家属的监护下进行适当的运动，增强体质，同时注意合理调配饮食。⑤并发症预防干预：观察和记录患儿治疗期间的精神状态和不良反应，加强家属对病情的了解和对药物、饮食安排的认识。

1.3 观察指标 ①VMC临床疗效。治疗后两组患儿参照《小儿病毒性心肌炎的诊断及治疗》[4]中的相关标准进行疗效评估，显效：治疗后患儿临床症状消失或基本消失，心电图、心肌损伤标记物及心脏超声等检查指标基本正常或显著改善；有效：治疗后患儿临床症状有所缓解，检查指标有所改善；无效：治疗后患儿临床症状、检查指标均无改善甚至恶化。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。②VA临床疗效。治疗后两组患儿参照《室性心律失常中国专家共识》[5]中的相关标准进行疗效评估，显效：24 h动态心电图显示，室性期前收缩（PVC）或非持续性室性心动过速（NSVT）发生频率较治疗前降低≥ 90%；有效：PVC或NSVT发生频率较治疗前降低50%～89%；无效：PVC或NSVT发生频率较治疗前降低<50%或频率增加。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。③HRV。两组患儿治疗前后采用24 h动态心电图监测RR间期总体标准差（SDNN）、RR间期平均值的标准差（SDANN）、相邻RR间期差值的均方根（RMSSD）并记录。④血浆CK、CK-MB、cTnI水平。采集两组患儿治疗前后空腹静脉血约3 mL，常规抗凝处理，以3 000 r/min的转速离心15 min，分离血浆，采取全自动生化分析仪检测血浆CK、CK-MB、cTnI水平。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计数资料以[ 例(%)]表示，采用χ2检验；计量资料以(±s)表示，采用t检验。以P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 VMC临床疗效 治疗后观察组患儿VMC总有效率为95.24%，高于对照组的71.43%，但差异无统计学意义（均P> 0.05），见表1。

表1 两组患儿VMC疗效比较[ 例(%)]

2.2 VA临床疗效 治疗后观察组患儿VA总有效率为90.48%，高于对照组的76.19%，但差异无统计学意义（均P> 0.05），见表2。

表2 两组患儿VA疗效比较[ 例(%)]

2.3 HRV 与治疗前相比，治疗后两组患儿的SDNN、SDANN、RMSSD水平均显著升高，且观察组均显著高于对照组，差异均有统计学意义(均P< 0.05)，见表3。

表3 两组患儿SDNN、SDANN、RMSSD水平比较(  ±s , ms)

表3 两组患儿SDNN、SDANN、RMSSD水平比较(  ±s , ms)

注：与治疗前比，*P < 0.05。SDNN：RR间期总体标准差；SDANN：RR间期平均值的标准差；RMSSD：相邻RR间期差值的均方根。

SDNN SDANN RMSSD治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 21 97.61±14.69 145.53±16.81* 93.71±14.65 133.67±14.61* 34.31±8.12 57.14±9.86*观察组 21 98.52±15.44 158.85±17.64* 95.32±15.42 146.21±15.86* 33.25±9.64 64.25±10.24*t值 0.196 2.505 0.347 2.665 0.385 2.292 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05组别 例数

2.4 血浆CK、CK-MB、cTnI水平 与治疗前相比，治疗后两组患儿血浆CK、CK-MB、cTnI水平均显著降低，且观察组均显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P< 0.05），见表 4。

表4 两组患儿血浆CK、CK-MB、cTnI水平比较(  ±s)

表4 两组患儿血浆CK、CK-MB、cTnI水平比较(  ±s)

注：与治疗前比，*P < 0.05。CK：肌酸激酶；CK-MB：肌酸激酶同工酶；cTnI：心肌肌钙蛋白Ⅰ。

CK(U/L) CK-MB(U/L) cTnI(μg/L)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 21 186.97±60.54 131.53±28.41* 38.46±10.23 21.05±5.61* 0.43±0.19 0.20±0.09*观察组 21 187.49±55.97 114.54±22.78* 37.85±10.31 14.51±4.95* 0.45±0.18 0.12±0.05*t值 0.029 2.138 0.192 4.006 0.350 3.561 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05组别 例数

3 讨论

VA是VMC患儿常见的心律失常类型之一，当机体受到病毒感染后，心肌组织中小血管和微循环受到损伤，对心肌组织造成炎性伤害从而诱发VA，因患儿家属对疾病认识不足，易造成错误判断，因而延误病情，造成心功能障碍、增加心源性死亡风险等诸多危害，使得治疗时间和治疗难度增加。胺碘酮是一种复合的抗心律失常药物，可阻断折返激动，降低异位起搏点自律性，并具有阻断血管中的α、β肾上腺素能受体的作用，可以舒张血管，减轻心脏负荷，缓解心肌缺血缺氧的症状，从而改善患儿的心律失常[6]。

卡托普利作为ACE抑制剂，通过特异性扩张肾血管加强机体的排钠作用，使醛固酮的分泌量减少，还可抑制肾素血管紧张素 - 醛固酮系统，使ACE的活性降低，从而降低外周血管阻力，减少水、钠潴留，减轻心脏负荷，改善左心室功能[7]。CK-MB是CK细胞质内的3种同工酶之一，正常心肌中CK-MB的含量很低，但当心脏发生病变时可促使心肌细胞合成CK-MB；cTnI是心脏特异性抗原，当心肌细胞发生坏死，cTnI从心肌细胞释放到血液当中，是心肌细胞损伤的高度敏感和特异性标志分子；血浆CK、CK-MB、cTnI是检验VMC合并VA病情程度和预后的重要指标，血浆CK-MB和cTnI是评价心肌损伤的金标准[8]。整体护理是以患儿为中心的护理措施，结合患儿心理、生理、精神、社会、文化等多方面的需求，实施连贯性、系统性的护理，是一种全面、综合的护理方案，可以改善患儿的心理状态，提高治疗依从性，从而有效改善患儿的预后。本研究结果显示，治疗后两组患儿VA、VMC总有效率相比，差异无统计学意义，但观察组患儿的血浆CK、CK-MB、cTnI水平均显著低于对照组，表明卡托普利联合整体护理可有效减轻VMC合并VA患儿心肌损害程度。

HRV是两个QRS波群中R波之间的距离，SDNN、SDANN、RMSSD是HRV的相关参数，SDNN反映交感、迷走神经的张力大小；SDANN反映HRV的慢变化，也就是交感神经的张力大小；RMSSD反映HRV的快变化，也就是副交感神经张力的敏感指标，三者共同反映自主神经的活动和心率的变化，全身各个系统均受自主神经的调节，正常心脏自主神经的分布维持着心脏正常的节律和心功能，一旦这种平衡受到破坏，将会导致心律失常和心力衰竭的出现[9]。卡托普利可以通过抑制血管紧张素转换酶减少血管紧张素Ⅱ的生成，还可以抑制缓激肽系统，从而促进内皮功能的恢复，防止血栓和动脉粥样硬化的形成，从而增强心脏迷走神经的活性，降低交感神经的活性，改善心脏自主神经系统的失衡，提高HRV[10]。整体护理是一种以人为中心，以现代护理观为指导，以护理程序为基础框架，并且把护理程序系统化地运用到临床护理和护理管理中去的指导思想，可以通过给予患儿科学合理的护理干预，消除患儿负面情绪，从而提高患儿的治疗依从性[11]。本研究结果显示，治疗后观察组患儿SDNN、SDANN、RMSSD水平均显著高于对照组，表明卡托普利联合整体护理可有效提高HRV，促进心律恢复正常。

综上，卡托普利联合整体护理有效减轻VMC合并VA患儿的心肌损害程度，提高HRV，促进心律恢复正常，建议临床进一步推广应用。