沈慧圆，邓福珠

（广州开发区医院重症医学科，广东 广州 510730）

重症脑卒中是脑卒中的危重类型，患者因脑组织细胞缺血、缺氧而导致植物神经系统损害，累及机体正常调节功能，使患者发生功能障碍，其临床死亡的风险远高于轻症患者；同时重症脑卒中患者因严重的意识障碍、吞咽困难等原因，导致其无法正常进食，因此继发营养障碍的风险较高，可对患者预后效果造成严重影响。目前临床上多采用营养支持方式对在重症脑卒中患者进行治疗，其中肠外营养支持主要通过深静脉滴注方式进行营养灌注，可在短期内缓解患者营养不良症状，但长期肠外营养支持会损伤肠黏膜，治疗效果欠佳。肠内营养支持只需通过鼻饲营养管进行，可有效发挥维持、改善肠黏膜屏障功能，抑制肠黏膜萎缩、改善营养状况的作用，临床多用于重症患者的营养支持治疗[1]。综合护理干预可通过给予病情检测、并发症防护、早期康复护理及心理护理等干预，促进患者病情恢复，改善预后效果[2]。本文旨在探讨肠内营养支持联合综合护理干预对重症脑卒中患者营养状况、免疫功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 按照随机数字表法将2018年4月至2020年9月广州开发区医院收治的60例重症脑卒中患者分为对照组和研究组，各30例。对照组患者中男性16例，女性14例；年龄58～75岁，平均（67.51±6.32）岁；脑卒中类型：脑干梗死12例，脑半球梗死9例，脑干出血5例，脑半球出血4例；基础疾病：高血压10例，冠心病4例，高血脂7例，糖尿病6例，其他3例；格拉斯哥昏迷（GCS）[3]评分5～8分，平均（6.23±0.43）分。研究组患者中男性17例，女性13例；年龄57～76岁，平均（66.83±5.69）岁；脑卒中类型：脑干梗死11例，脑半球梗死9例，脑干出血6例，脑半球出血4例；基础疾病：高血压9例，冠心病4例，高血脂7例，糖尿病7例，其他3例；GCS评分5～7分，平均（6.32±0.32）分。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），组间具有可比性。诊断标准：符合《心脑血管病防治指南》[4]中的相关诊断标准。纳入标准：符合上述诊断标准者；经颅脑CT确诊者；GCS评分5～8分者等。排除标准：合并严重器质性疾病者；合并传染性、感染性疾病者；患有严重胃肠疾病者；肠内营养禁忌证者等。本研究经广州开发区医院医学伦理委员会批准，患者家属自愿签署知情同意书。

1.2 治疗与护理方法

1.2.1 治疗方法 两组患者均予以吸氧、控制感染、控制血压、抗凝、溶栓、降低颅内压、营养神经及纠正水、电解质紊乱等常规对症治疗[5]。对照组患者在常规治疗的基础上采用肠外营养支持治疗，结合患者个体化情况（体质量、身高、年龄等）通过Harris-Benedict公式[6]进行基础能量消耗（BEE）的计算，每日所需能量=BEE×应激系数×活动系数，因患者均为重症脑卒中病例，因而其应激系数为1.5，通过静脉滴注的方式进行肠外营养，选用葡萄糖、脂肪乳剂、复方氨基酸及丙氨酰谷氨酰胺和微量元素等配置成营养液，由中心静脉输注，初始补充剂量为所需能量的50%，循序渐进增加直至全量。研究组患者在常规治疗的上基础进行肠内营养支持治疗：通过鼻饲营养管行肠内营养支持治疗，采用肠内营养混悬液（TPF）[纽迪希亚制药（无锡）有限公司，国药准字H20010284，规格：1 kcal/mL]，滴速设置为50～100 mL/h，500 mL/d，后可依据患者肠胃耐受度逐渐加量至1 000～2 000 mL/d。两组均需持续治疗14 d。

1.2.2 护理方法 两组患者均接受综合护理干预，具体如下：①护理评估。护理人员就每位患者具体病情、护理诉求、家庭状况等进行综合评估，依据临床诊疗方案与医嘱制定相应的护理方案，与患者及家属进行护理方案的介绍，获得其理解与配合。②病情监测。护理人员需在患者入院48 h内给予全时间段监测，如发现患者基础生命体征指标出现异常，则应立刻向主治医师进行汇报，并予以对症处理，如患者在24 h内基础生命体征指标正常，则可实施间断性监测；同时护理人员需对患者血糖、血脂等生化指标进行检测，如发现异常，则需及时采取相应的干预措施。③并发症防护。重症脑卒中患者因病情危重，治疗期间发生各类并发症的风险较高，护理人员需要加强相关防护护理，定期进行肢体按摩，改善机体循环状态，预防压疮的发生；完善抗感染干预及病室内的消毒管理，降低院内感染风险；同时护理人员应加强巡视，若发生患者出现坠积性肺炎时，需及时对患者进行吸痰，加强口鼻腔清洁护理，预防呼吸道感染症状的发生。④早期康复护理。护理人员可引导生命体征平稳的患者进行早期康复护理，具体包括：通过体位调整、四肢关节被动运动等，促进关节、肌肉功能的恢复；患者关节功能、四肢功能逐渐恢复且可下床后，可进行站立训练、日常生活能力训练等，包括自我洗漱、走路等，帮助其尽快回归正常生活。⑤健康知识教育。重症脑卒中患者年龄普遍较大，对自身疾病普遍缺乏完善的认识，待患者清醒后，护理人员结合患者认知水平、文化程度开展脑卒中相关的综合健康教育，包括脑卒中的发病机制、临床治疗方案、采取营养干预的重要性、功能障碍发生原因、相关康复计划及防治方法等，可通过口头讲解、疑问解答、音视频资料播放等途径开展健康教育，提升患者的认知水平。⑥心理护理。待患者清醒后，护理人员可对患者的心理状况进行评估，通过心理评估结果对患者采取适当的护理方法，可主动与患者交流，鼓励其诉说内心想法，并适时给予言语安慰与鼓励，解答其困惑；可向患者强调“积极的心态有利于疾病恢复”，增加患者战胜疾病的信心，进而促进其病情恢复。

1.3 观察指标 ①营养指标，分别于治疗前后抽取两组患者空腹静脉血3 mL，以3 000 r/min的转速离心10 min后，分离血清，采用全自动生化分析仪检测血清前白蛋白（PA）、血红蛋白（Hb）、转铁蛋白（TRF）、总蛋白（TP）水平。②免疫功能，血液采集与血清制备同①，采用散射比浊法检测免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）及免疫球蛋白G（IgG）水平。③不良反应，记录两组患者治疗期间不良反应发生情况，包括肺部感染、腹泻、电解质紊乱、便秘及应激性消化道出血。

1.4 统计学方法 应用SPSS 23.0统计软件分析数据，计数资料以[ 例(%)]表示，采用χ2检验；计量资料以(±s)表示，采用t检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 营养指标 与治疗前比，治疗后研究组患者血清PA、Hb、TRF及TP水平均升高，且研究组高于对照组，差异均有统计学意义（均P < 0.05），见表1。

表1 两组患者营养指标比较(  ±s , g/L)

表1 两组患者营养指标比较(  ±s , g/L)

注：与治疗前比，*P < 0.05。PA：前白蛋白；Hb：血红蛋白；TRF：转铁蛋白；TP：总蛋白。

组别 例数PA Hb TRF TP治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 30 150.75±13.75 180.85±16.73*118.86±16.74 128.26±15.89* 1.76±0.74 2.35±0.53* 61.45±5.12 65.94±6.51*研究组 30 150.14±15.31 203.56±19.12*117.19±16.88 141.13±14.96* 1.77±0.31 2.78±0.55* 61.98±5.41 70.21±3.97*t值 0.162 4.896 0.385 3.230 0.068 3.084 0.390 3.067 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

2.2 免疫功能 治疗前比，治疗后研究组患者血清IgA、IgM及IgG水平均升高，且研究组高于对照组，差异均有统计学意义（均P< 0.05），见表2。

表2 两组患者免疫功能比较(  ±s , g/L)

表2 两组患者免疫功能比较(  ±s , g/L)

注：与治疗前比，*P < 0.05。IgA：免疫球蛋白A；IgM：免疫球蛋白M；IgG：免疫球蛋白G。

组别 例数 IgA IgM IgG治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗后 治疗后对照组 30 2.81±0.33 3.43±0.29* 1.82±0.12 2.30±0.14* 9.33±0.77 10.68±0.89*研究组 30 2.79±0.30 3.82±0.12* 1.83±0.13 2.63±0.19* 9.45±0.78 11.89±0.99*t值 0.246 6.806 0.310 7.659 0.600 4.978 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

2.3 不良反应 治疗期间，研究组患者不良反应总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P< 0.05)，见表3。

表3 两组患者不良反应发生情况比较[ 例(%)]

3 讨论

重症脑卒中为临床上常见的脑血管疾病，由于双侧大脑皮质损伤可引发口腔、咽部感觉障碍、肌肉功能失常，导致患者声门无法完全遮蔽、进食困难，患者对营养物质摄入不足，进而导致其出现营养不良、免疫力下降等症状，严重时可致患者死亡。肠外营养干预为临床上改善重症脑卒中患者营养不良的常用方法，其可通过深静脉滴注的方式补充机体内所需的氨基酸、维生素及碳水化合物等营养物质，改善机体内营养不良状态，但其可增加合并心肺疾病重症脑卒中患者的心脏负担，部分严重患者还可出现急性心功能衰竭症状，整体治疗效果不佳[7]。

肠内营养支持可维持内脏血流的稳定及胃肠黏膜的完整性，同时其通过胃肠补充营养物质，可激活胃肠道神经 - 内分泌免疫轴，加快肠道激素分泌速度，促进肠胃蠕动及黏膜生长，可有效改善机体内营养不良状态，且其具有保护胃肠黏膜屏障、抑制胃肠黏膜通透性异常、胃肠黏膜萎缩及降低肠源性感染发生的作用，可有效减少肺部感染、腹泻、电解质紊乱、便秘及应激性消化道出血的发生[8]。综合护理干预在护理期间给予患者早期康复护理、并发症防护及健康知识教育等干预，可有效提高患者的配合度，减少治疗期间不良反应的发生[9]。本研究结果显示，治疗后，研究组患者血清PA、Hb、TRF及TP水平均高于对照组，且治疗期间，研究组患者不良反应总发生率低于对照组，提示将肠内营养支持联合综合护理干预应用于重症脑卒中患者的治疗中可有效改善其机体营养状况，且具有较高的安全性。

免疫球蛋白（Ig）是一组存在于机体中的可反映机体体液免疫功能的蛋白质，同一或多种Ig机体水平降低可暗示机体免疫功能的降低，如IgA、IgM及IgG，重症脑卒中患者由于其机体长期处于负氮平衡状态，所需的氨基酸、脂肪酸、微量蛋白等营养物质长期缺乏，中性粒细胞对细菌的杀伤能力下降，进而导致机体非特异性和特异性免疫功能底下，IgA、IgM及IgG水平低于健康人群[10-11]。肠内营养支持的营养灌注方式更符合人的自然生理特点，其通过鼻饲输入的方式补充机体内所需的氨基酸、维生素及碳水化合物等物质，更利于胃肠道吸收营养物质，可促进胃肠道活动，使肠道菌群保持正常，改善胃肠道功能，进而调节机体免疫功能[12]。综合护理干预在干预期间对基础生命体征指标进行监测，发现异常并及时采取相应的干预措施，进而促进营养干预的正常进行[13]。本研究结果显示，治疗后，研究组患者血清IgA、IgM及IgG水平均高于对照组，提示将肠内营养支持联合综合护理应用于重症脑卒中患者的治疗中可有效改善机体免疫功能，进而控制病情发展。

综上，对重症脑卒中患者开展肠内营养支持联合综合护理干预，能够有效改善机体营养状况与免疫功能，且具有较高的安全性，值得临床应用与推广。