杨黎宏， 杨晋辉

昆明医科大学第二附属医院 消化内科， 昆明 650000

肝肾综合征(hepatorenal syndrome，HRS)是终末期肝病患者常见的严重并发症之一，发生率为35%～40%[1]。1996年国际腹水俱乐部提出肝肾综合征的概念，并制定诊断标准，此后分别于2007、2015和2019年对诊断标准进行了修订，将肝肾综合征定义为急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)的一种特殊形式[2]。HRS的诊断标准：(1)肝硬化合并腹水；(2)无休克；(3)血清肌酐(SCr)水平升高>基线水平50%以上或SCr>1.5 mg/dL(133 μmol/L)；(4)停用利尿剂2 d(如使用利尿剂)并使用人血白蛋白1 g·kg-1·d-1，直至100 g/d扩容后肾功能无持续性改善(SCr<133 μmol/L)；(5)近期无肾毒性药物使用史(非甾体抗炎药、氨基甙类抗菌药、造影剂等)；(6)无肾实质疾病。根据患者病情进展及预后，HRS分为1型和2型。1型HRS：快速进展性肾功能损伤，2周内SCr成倍上升，超过基础水平2倍或>226 μmol/L(2.5 mg/dL)，或肾小球滤过率估值下降50%以上或<20 mL/min；2型HRS：缓慢进展性肾功能损伤，中度肾功能衰竭，SCr水平133～226 txmol/L(1.5～2.5 mg/dL)，往往伴有顽固性腹水，肾功能下降过程缓慢[3]。HRS临床治疗困难、住院患者病死率高(约46%)[4]。在未经治疗的患者中，1型HRS的平均生存期为2周，2型HRS的平均生存期为6～7个月[5]。HRS的发病机制及病理生理学改变复杂，主要与门静脉高压、外周及内脏动脉血管扩张、心输出量和有效循环血量减少、肾动脉收缩等全身血流动力学改变，以及门体循环失衡相关。肝移植虽能改善HRS预后，但由于供体来源不足及费用高昂，其在HRS治疗中的应用严重受限。血管介入治疗可改善门体循环失衡，对部分HRS具有良好疗效。

1 HRS门体循环失衡的机制

HRS的发病机制涉及肾血流灌注不足，这一病理生理的改变以门静脉高压为基础，由门静脉高压导致体循环失衡，发生外周及内脏动脉血管扩张、心输出量和有效循环血量减少、肾动脉收缩。

1.1 内脏血管扩张 关于HRS的发病机制，主要与门静脉高压导致多种扩血管物质如前列腺素、一氧化氮、胰高血糖素、心房利钠肽、内毒素和降钙素基因相关肽等生成增加有关，而肝功能障碍使得上述血管扩张因子在肝脏灭活减少。门静脉高压侧支循环的开放使扩血管物质经门体分流进入体循环，引起内脏动脉血管扩张。同时，内脏血管对血管收缩因子的反应性降低，进一步加重内脏血管扩张。而门静脉压力的持续升高，肠道黏膜淤血，黏膜屏障作用逐渐减弱，肠道细菌易位，诱导机体产生大量的细胞因子，而这些细胞因子和内毒素激活一氧化氮合酶，生……