朱 弢 郑伟青 黄伟剑

1 浙江省台州医院 浙江 台州 317000

2 温州医科大学 浙江 温州 325035

破格救心汤是李可老中医治疗心脏疾病急危重症的经验方。本研究将破格救心汤加减应用于急性心肌梗死（AMI）实施经皮冠状动脉介入术（PCI）术后伴心源性休克患者的临床治疗中，探讨其临床治疗效果和对患者血清指标的影响，结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2018年6月～2020年5月于我院收治的92例急性心肌梗死PCI术后伴心源性休克患者作为研究对象，采用随机数字表法分为观察组和对照组各46例。观察组男25例，女性21例；年龄49～70岁，平均年龄60.75±9.73岁；病程3～12年，平均病程6.94±1.28年；前壁心肌梗死23例，侧壁心肌梗死7例，下壁心肌梗死16例；合并高血压25例，糖尿病13例。对照组男22例，女24例；年龄50～72岁，平均年龄61.24±10.47岁；病程4～12年，平均病程6.56±1.15年；前壁心肌梗死21例，侧壁心肌梗死10例，下壁心肌梗死15例；合并高血压22例，糖尿病10例。两组一般资料比较，无明显差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准：西医诊断标准：符合第13版《实用内科学》[1]中AMI的诊断标准，并经心电图等影像学检查，结合临床症状确诊为AMI者；同时，符合《实用内科学》[1]中心源性休克的诊断标准：收缩压小于90mmHg并持续30min以上，患者有面色苍白、尿量减少等外周血管收缩表现。中医辨证标准：符合《中药新药临床研究指导原则》[2]中真心痛的诊断标准，辨证为心血瘀阻证：主症：胸痛阵发，如刺如绞，固定不移，入夜为甚；次症：胸闷心悸，面色晦暗；舌紫黯或见瘀点、瘀斑，舌苔黄厚腻，舌下络脉青紫，脉沉涩。

1.3 纳入标准：①符合上述中、西医诊断标准者；②均在入院后12h之内迅速接受PCI治疗者；③年龄18岁以上，出现四肢厥冷、面色苍白等症，平均动脉压（MAP）＜70mmHg者；④患者家属知情并同意参与本研究者。本研究在医院伦理委员会审批通过后开始实施。

1.4 排除标准：①AMI后PCI手术不成功者；②存在电解质紊乱未纠正者；③合并严重感染、心脏瓣膜疾病、肝肾功能障碍或恶性肿瘤者；④活动性出血或颅内出血者；⑤存在精神及认知障碍者；⑥存在严重心律失常、心力衰竭者；⑦同时使用其他中药制剂者。

1.5 治疗方法：对照组采用西医常规治疗，包括吸氧、营养心肌、补充血容量、无创呼吸机辅助呼吸、静脉滴注多巴胺等，调节多巴胺的浓度使患者血压控制在90/60mmHg以上，心电监护等监测患者生命体征。合并高血压、糖尿病者，积极给予控制血压、血糖治疗。观察组在对照组治疗的基础上加用破格救心汤加减治疗，药方组成如下：制附子（先煎）150g，山茱萸120g，干姜、炙甘草各60g，高丽参（另炖）、生龙骨（先煎）、生牡蛎（先煎）、磁石（先煎）各30g，麝香0.5g。煮水煎服（或鼻饲用药），每剂煎至1000ml，1剂/d，每2h服1次，分5次服，连续用药5d。病情严重者，用开水武火急煎，加量至2剂/d，连服2d后减量至1剂/d，再服3d。

1.6 观察指标：①临床疗效评价：参考2011年《急性心肌梗死合并心源性休克的诊治分析》[3]中疗效判定标准，显效：临床症状基本消失，患者尿量增加，收缩压较治疗前升高20mmHg，且停药后血压稳定；有效：临床症状明显缓解，收缩压较治疗前升高＜20mmHg，停药后血压较稳定；无效：未能达到上述标准，甚至加重。②血压、心率、MAP和24h尿量检测：在8点、14点和18点三个时间点检测患者的收缩压和舒张压，计算平均值以及MAP；并收集患者当天清晨8点到次日清晨8点的尿液，统计其24h尿量。③心肌酶水平：检测血清肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、乳酸盐脱氢酶（LDH）水平。检测方法为散色比浊法，检测试剂盒由德国德林特提供。④血清指标：检测血清B型钠尿肽（BNP）、一氧化氮合酶（NOS）、白介素-10（IL-10），BNP、IL-10为双抗体夹心酶联免疫吸附法，NOS为化学比色法。⑤心功能指标：采用美国GE公司生产的彩色多普勒超声诊断仪进行超声心动图检查，测定并计算患者的左室舒张末期内径（LVEDD）、左室收缩末期内径（LVESD）和左室射血分数（LVEF）。⑥安全性评价：统计两组治疗期间的药物不良反应发生情况，包括心动过缓、恶心、腹泻等。

1.7 统计学方法：采用SPSS 23.0进行数据分析。计数资料用%表示，采用χ2检验；计量资料表示为均数±标准差（±s），数据呈正态分布，方差齐时采用t检验，方差不齐时采用校正t检验，计数资料采用χ2检验。以P＜0.05提示为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较：观察组显效24例，有效18例，无效4例，总有效率91.30%；对照组显效21例，有效14例，无效11例，总有效率76.09%。两组总有效率比较，有显著性差异（P＜0.05）。

2.2 两组治疗前后血压、心率、MAP、24h尿量及血清指标比较：具体见表1。

表1 两组治疗前后血压、心率、MAP、24h尿量及血清指标比较（±s）

表1 两组治疗前后血压、心率、MAP、24h尿量及血清指标比较（±s）

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.05。

组别观察组（46例）对照组（46例）NOS（U/L）53.75±6.83 21.47±2.44*#54.25±5.96 32.61±3.62*时间治疗前治疗后治疗前治疗后MAP（mmHg）57.68±5.14 103.13±9.02*#58.25±6.06 98.39±9.17*收缩压（mmHg）57.32±7.89 105.64±10.17*#56.85±8.43 94.72±9.53*心率（次/min）122.15±12.64 90.49±9.65*#120.88±11.73 105.52±10.12*24h尿量（ml）420.04±47.27 1482.15±240.46*#422.17±43.45 1073.46±251.24*BNP（ng/dL）592.46±20.12 215.08±12.01*#595.51±25.11 253.23±14.04*IL-10（pg/ml）7.84±2.13 20.39±3.64*#8.12±2.15 17.56±3.07*

2.3 两组治疗前后心肌酶和心功能指标水平比较：具体见表2。

表2 两组治疗前后心肌酶和心功能指标水平比较（±s）

表2 两组治疗前后心肌酶和心功能指标水平比较（±s）

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.05。

组别观察组（46例）对照组（46例）LVESD（mm）51.73±3.42 40.89±4.10*#52.34±3.01 45.67±5.09*时间治疗前治疗后治疗前治疗后CK（U/L）209.23±19.18 83.42±7.86*#211.74±20.39 97.53±9.63*CK-MB（U/L）16.53±3.24 7.24±2.50*#16.12±3.71 10.26±2.37*LDH（U/L）249.18±22.06 158.02±16.71*#250.39±21.62 190.25±19.83*LVEF（%）37.62±4.10 56.32±5.66*#38.25±4.29 48.13±5.45*LVEDD（mm）57.23±5.59 45.14±4.87*#57.72±5.15 51.68±4.26*

2.4 两组治疗期间用药安全性评价：在治疗期间，观察组出现1例恶心呕吐的不良反应，对照组出现1例呕吐、1例腹泻的不良反应，均自行缓解。两组不良反应发生例数比较，无明显差异（P＞0.05）。

3 讨论

AMI伴心源性休克在中医学中归属于“真心痛”“厥证”“脱证”等范畴，多因心肾阳虚、心阳暴脱导致气血逆乱，阴阳耗脱，其气不相顺接而发病，属于阴竭阳脱之证。故其临床治疗的关键应在于回阳救逆、益阳和阴、活血化瘀。破格救心汤是治疗临床急危重症的有效经验方。方中附子回阳救逆、温壮元阳；山茱萸补益肝肾、收涩固脱，与附子合用可固守已复之阳，挽五脏气血之脱失；干姜温中散寒、通心助阳，能辅助附子回阳通脉；高丽参具有补脾益肺、大补元气、安神生津之效；生龙骨与生牡蛎合用可潜阳补阴、收敛元气、软坚散结；磁石可维系阴阳；麝香具有辟秽开窍之功；炙甘草益气补中，可减轻附子的毒性和干姜的峻烈之性，调和诸药；全方合用，可共奏回阳救逆、益阳和阴、活血化瘀之功效，挽救垂绝之阳，暴脱之阴，使患者临床症状得以缓解，血压上升，改善心率、尿量减少等。本研究结果显示，观察组总有效率明显比对照组高，且观察组MAP、收缩压和24h尿量均明显高于对照组，心率低于对照组，表明观察组有较好的临床疗效，明显改善了血压、尿量减少、心率等。结果还显示，治疗后，观察组患者的BNP、NOS、LVEDD、LVESD、CK、CK-MB、LDH水平均低于对照组，LVEF、IL-10高于对照组，表明在常规西药治疗基础上应用破格救心汤加减可明显改善患者心肌酶指标水平和心功能，降低血清BNP、NOS水平，这主要与破格救心汤的回阳救逆、救急醒神功效有关。本研究中，两组治疗期间不良反应发生情况无明显差异，且治疗期间未发现严重不良事件，可见破格救心汤加减的应用不会增加患者不良反应的发生率，安全性较强。