王 续，刘月平

患者女性，37岁，2017年1月发现右侧乳腺外上象限皮下结节，大小1.9 cm×2.0 cm×2.0 cm，无皮肤红肿和皮肤温度升高，未经特殊处理。2017年8月，结节增大至8.0 cm×9.0 cm×7.0 cm，伴皮肤红肿及发热，但皮肤未破裂流脓。由于肿瘤较大遂入住我院，行乳腺肿瘤切除术(图1)，术前影像学检查未发现身体其他部位占位。2019年8月患者背部皮肤再次出现红斑，并伴颈部淋巴结肿大。皮肤肿物检查：红斑逐渐增多(图2)，淋巴结也表现为明显增大、增多。肿物切除后送病理检查。

病理检查眼观：乳腺肿物标本，组织切面灰白色，质稍韧，略显细腻，与表皮分界不清。镜检：(1)乳腺肿物标本可见肿瘤细胞浸润表皮、周围纤维结缔组织及脂肪组织。淋巴细胞弥漫小至中等大小，胞质稍宽，核染色深(图3)，呈圆形或椭圆形，偶见核仁，染色质略粗，偶见核分裂象，可见中性粒细胞集聚于血管腔内，有些中等大小淋巴细胞被嗜酸性粒细胞及组织细胞包围。(2)复发肿物真皮下和淋巴结的镜下表现相同，镜下见小至中等大小的细胞呈片状散在分布，但以中等大小异型淋巴细胞为主，胞质减少，核异型性大，染色质深且细腻，病理性核分裂象多见，异型细胞核多见(图4)，胞质嗜碱性。免疫表型：(1)乳腺肿物CD30(图5)、CD45、CD2、MUM1均强阳性，CD3、CD8均阳性，CD20、CD56部分阳性，CD4、TIA1、Granzyme B均阴性，Ki-67增殖指数40%；TCRB、TCRG均显示多克隆性。(2)复发肿物CD3、CD7、TDT(图6)、MPO均强阳性，Ki-67增殖指数为80%，CD20、CD30、CD21、MUM1、CD20、PAX5、CD4、CD8、CD56均阴性；TCRB、TCRG发生单克隆重排。

①②③④⑤⑥

病理诊断：淋巴瘤样丘疹病(C型)，复发肿物为淋巴造血系统未成熟T淋巴细胞淋巴瘤(T淋巴母细胞淋巴瘤)伴髓样分化。

讨论淋巴瘤样丘疹病属于罕见皮肤淋巴组织增殖性疾病，最早于1968年由Macaulay报道。淋巴瘤样丘疹病发病高峰年龄为50岁，其5年生存率约100%，虽预后良好，但5%～30%的患者有继发恶性肿瘤风险[1-3]。研究显示52%的患者可继发恶性淋巴造血系统肿瘤，蕈样霉菌病和间变性大细胞淋巴瘤是常见的恶性肿瘤，其亚型与预后无关。文献报道淋巴瘤样丘疹病：B、C型易继发恶性淋巴瘤，而A、D型继发肿瘤的发病率较低[4]。

非霍奇金淋巴瘤占成人淋巴瘤的60%～70%。大多数T淋巴母细胞淋巴瘤患者(50%～70%)表现为颈部、纵隔、腹腔、腹膜后和腹主动脉旁淋巴结迅速增大。

文献报道淋巴瘤样丘疹病继发淋巴瘤发病年龄较大[5-7]。本例患者37岁因乳腺淋巴瘤样丘疹病而罹患未成熟T淋巴细胞淋巴瘤伴髓系分化，文献暂无相关报道。该例患者组织学为较大的类似于免疫母细胞的中等大小淋巴细胞浸润真皮下组织。免疫表型：B淋巴细胞标志物均阴性，除外B淋巴细胞来源的肿瘤性病变，CD30弥漫阳性，T细胞免疫标记及结合患者病史不支持皮肤T细胞淋巴瘤。患者2年后再次诊断未成熟T淋巴细胞淋巴瘤(T淋巴母细胞淋巴瘤)伴髓样分化，组织学形态可见高核质比、较深染色质，小而圆一致的母细胞形态；免疫组化标记TDT、MPO均阳性，Ki-67增殖指数高；基因检测T细胞克隆性重排阳性，可明确诊断。

患者首诊是以淋巴瘤样丘疹病，后罹患未成熟T淋巴细胞淋巴瘤伴有髓系分化，两种肿瘤类型及谱系不同[6-7]。根据淋巴细胞在人体中的发育过程并结合相应文献报道，起初淋巴瘤样丘疹病的部分肿瘤性淋巴细胞，通过淋巴细胞归巢或在归巢受体的引导下，重新进行基因的克隆性重排，未发育成熟时形成未成熟T淋巴细胞性肿瘤。该例患者皮肤为原发病灶，颈部淋巴结受累及。目前，患者治疗效果较好，也进一步证实肿瘤是以未成熟T淋巴细胞淋巴瘤伴髓系分化为最终阶段。此外，基因检测对淋巴瘤诊断具有积极作用，但需进一步的研究和寻找更加有效的靶向药物[8]。在未成熟T细胞淋巴瘤的基础上，患者的淋巴瘤细胞伴随髓系抗原表达，该特点也是T淋巴细胞在克隆性重排后表现出另一种返祖现象[8-10]。本例患者治疗效果较好，且淋巴结肿大消退明显。