王雪芳，陈 怡，刘末娇，林智鸿，陈丽红,，王 斌,

胆管板畸形(ductal plate malformation, DPM)是胚胎发育过程中胆管板重塑失败或胆管板持续存在，从而形成不规则囊样、桥梁样、乳头样形态的特殊胆管结构[1-3]。有学者认为DPM可能是小叶间胆管发育过程中上皮-间充质诱导相互作用缺陷，引起的先天性疾病[1]。以DPM为特征的肝内胆管癌十分少见，近年陆续有文献报道[4-7]。WHO(2019)肝和肝内胆管肿瘤分类将其列为肝内胆管癌的特殊亚型，属于小胆管型肝内胆管癌[8]。本文收集1例以DPM为特征的肝内胆管癌，探讨其临床病理学特征、诊断、鉴别诊断，旨在进一步提高对其的认识水平。

1 材料与方法

1.1 临床资料收集2018年9月福建医科大学孟超肝胆医院肝胆外科收治的1例以DPM为特征的肝内胆管癌，患者女性，54岁，因体检彩超发现左肝占位10余天。查体发现患者无乏力、腹胀、腹痛，无尿黄、眼黄、皮肤黄等症状。患者既往于外院先后行“右卵巢切除术”和“子宫切除+左卵巢切除术”，具体诊疗过程不详。体格检查：下腹正中可见一长约15 cm纵行陈旧性手术瘢痕，愈合良好，余未见异常。实验室检查：患者肝功能指标正常，HBV和HCV均阴性，CA125、CA15-3、CA19-9、CEA、AFP均正常。

1.2 方法

1.2.1免疫组化及组织化学染色 手术标本经固定，脱水，石蜡包埋以及切片后进行HE染色，并在光镜下观察其组织学形态。免疫组化染色采用EnVision两步法，抗体MUC-1、CK7、CK19、N-cadherin、CD56、HepPar1、Arg-1、Ki-67、p53，均购自福州迈新公司；ARID1A(克隆号D2A8U)购自Cell Signaling Technology；S-100P购自北京中杉金桥公司。抗体均用DAB显色；阿辛蓝(AB)染色购自福州迈新公司，具体操作步骤按试剂盒说明书进行。

1.2.2基因检测 癌组织及其癌旁组织(10 μm)常规切片后，在显微镜下切割分离肿瘤组织。将分离后的肿瘤组织脱蜡至水，并使用石蜡标本DNA提取试剂盒提取DNA，抽提完成后使用Nanodrob(NanoDrop One/OneC, Thermo)测定DNA浓度及质量。设计覆盖IDH1第4号外显子的132位、IDH2第4号外显子第172位及KRAS基因第12、13位氨基酸的上、下游引物如下。IDH1引物序列：正向GATGAGAAGAG GGTTGAGGAGTT，反向TACCTTGCTTAATGGGTGTAGATAC；IDH2引物序列：正向AGCTGAAGAAGATGTGGAAAAGTC，反向TTTGGGGTGAAGACCATTTTG。PCR扩增反应后，采用一代测序仪(ABI3500, Thermo)对PCR产物进行DNA测序分析。

2 结果

2.1 影像学特征上腹部MRI平扫和增强示：肝S3段包膜下见一结节状异常信号影，大小2.1 cm×1.5 cm，增强期不均匀强化，恶性肿瘤不能排除(图1)；肝内囊肿，脂肪肝；脾脏肿大；双肾囊肿。肝脏超声造影示：左肝外侧叶包膜下偏低回声区：增强方式呈“快进快出”，恶性肿瘤不能排除；余未见明显异常。

图1 上腹部MRI平扫和增强示：肝S3段包膜下见一结节状异常信号影，大小2.1 cm×1.5 cm，增强期不均匀强化

2.2 病理学检查

2.2.1眼观 左肝部分切除标本，大小14.5 cm×10.5 cm×4.5 cm，切面见一肿物，大小2.0 cm×1.4 cm×1.3 cm，灰白色，质中，无包膜，界尚清；周围肝组织未见肝硬化。

2.2.2镜检 肿瘤细胞呈不规则裂隙样、微囊状及腺管状结构，间质富含纤维组织，伴明显炎症细胞浸润(图2)。肿瘤性腺体不规则扩张，腺腔内见胆汁淤积，模拟DPM形态，分割纤维间质，其中可见残留汇管区样结构(图3)。瘤细胞立方状或低柱状，形态较温和，异型性小(图4)。部分区域见普通型胆管癌(约占20%)，与DPM区域移行过渡。普通型胆管癌区域，肿瘤细胞呈腺管样、鹿角样排列，细胞轻～中度异型。周围肝组织呈脂肪性肝病改变，未见肝硬化。手术切缘干净。TNM分期：pT1aNxMx(AJCC第八版肝内胆管癌分期系统)。

②③④⑤

2.3 免疫表型MUC-1、CK7、CK19、N-cadherin均弥漫阳性，CD56部分阳性，ARID1A(图5)、S-100P、HepPar1、Arg-1均阴性；Ki-67增殖指数约5%，p53呈野生型表达模式。AB染色未见腺腔内或细胞内黏液分泌。

2.4 基因检测一代测序结果显示IDH1 R132H 杂合性突变(图6)，IDH2及KRAS均未检测到基因突变。

图6 基因检测：IDH1 R132H 杂合性突变(CGT-CAT)，碱基突变(箭头示)

2.5 治疗与随访患者入院后完善相关检查，临床诊断为左肝占位(原发性肝癌)，并行腹腔镜左肝肿瘤切除术，术后恢复良好。电话随访患者23个月，未见复发和转移。

3 讨论

胆管板是胎儿肝脏中的独特结构之一，随着肝内胆管的重塑而消失，大约在胎儿出生6周后的肝脏中即无法查见[9]。由于胆管板重塑障碍或终止而导致的胆管板发育异常，引起一系列先天性肝胆疾病称为DPM[1-3]。DPM又称为肝胆纤维多囊病，主要见于Caroli病、先天性肝纤维化、多囊肝肾疾病、先天性胆道闭锁、von Meyenburg综合征、胆总管囊肿、胆管错构瘤或间叶性错构瘤。其可单独发生，也可合并发生，与胆管板的损伤程度有关(小、中、大胆管)[1-5]。DPM的组织病理特征表现为腺体不规则扩张，被覆低柱状或立方的胆管上皮，扩张的管腔内有胆管上皮覆盖的不规则突起或桥状结构[6]。

肝内胆管癌占原发性肝癌的10%～15%[8]，危险因素包括胆道炎症和感染、胆道畸形、病毒感染、非胆汁性肝硬化、化学暴露[8]。肝内胆管癌属于异质性肿瘤，肿瘤根据胆道树上的位置、起源[7]，主要分为两种亚型：大胆管型和小胆管型，以DPM为特征的肝内胆管癌是小胆管型的特殊亚型。Terada等[4]报道在混合型肝细胞癌-胆管细胞癌的背景肝组织中查见DPM病灶；Chua等[5]报道纤维多囊病型DPM中查见肝内胆管癌，提示DPM可能是肝内胆管癌的前驱病变。目前，肝内胆管癌中DPM特征形成的机制尚不清楚，其与DPM或普通型胆管癌的关系还需进一步分析。

2012年Nakanuma等[6]首次提出以DPM为特征的肝内胆管癌，总结10例患者的临床病理资料，平均发病年龄69.5岁(50～80岁)，男性发病率略高于女性(2.3 ∶1)，有7例位于肝右叶，3例位于肝左叶，并且有3例患者伴孤立性肝细胞癌或肝内胆管癌或胆管腺瘤结节。随后陆续有个案报道，而大宗病例报道较少。以DPM为特征的肝内胆管癌平均发病年龄60岁(34～80岁)，男性发病率略高于女性(1.8 ∶1)，多好发于肝右叶，肿瘤内可以合并肝细胞癌或胆管腺瘤成分，也可以同时出现孤立性肝细胞癌或肝内胆管癌结节。

以DPM为特征的肝内胆管癌的主要组织学特征：大体可见肿瘤呈结节状或分叶状生长，灰白色实性，无包膜，界尚清。镜下见肿瘤细胞呈不规则裂隙样、微囊状及腺样排列，背景中见丰富纤维间质，不规则扩张的肿瘤性腺腔内可见胆汁淤积；瘤细胞立方或低柱状，形态较温和，异型性小，核分裂象无或少见；大部分肿瘤内可见普通型胆管癌成分；肝组织可表现为轻微病变或慢性肝病。肝内胆管癌DPM成分免疫表型主要表现为MUC-1、CK19、EpCAM均弥漫阳性，CD56呈不同程度阳性，HepPar1阴性，p53多不表达，Ki-67增殖指数低；部分病例其他免疫组化指标CK7、N-cadherin可呈阳性，S-100P、Arg-1、CD117均阴性。肿瘤组织DPM成分的腺腔内或细胞内无黏液分泌。免疫组化和黏液染色特征符合小胆管型肝内胆管癌的特点，提示该肿瘤具有肝祖细胞特征。大部分肿瘤内可见DPM区域及普通型胆管癌，提示肿瘤可能起源于DPM或DPM可能是胆管癌的各种组织学形态模式。肝内胆管癌的DPM与良性DPM在活检标本中较难鉴别，结合本例及其他报道，前者细胞体积较大、形态单一，细胞核大小不一、排列紊乱。

Sasaki等[10]研究发现ARID1A基因突变可作为以DPM为特征肝内胆管癌的特征性表现，并且ARID1A表达缺失可作为鉴别肿瘤性DPM与良性DPM的免疫组化标志物。本例肿瘤内DPM成分ARID1A表达缺失与文献报道一致。有研究显示，ARID1A在模型小鼠中维持胰管细胞的分化并抑制胰腺癌的发展，而ARID1A缺失与KRAS突变协同在小鼠中形成肿瘤性囊性病变[11]。因此，Sasaki等[10]认为肝内胆管癌的DPM模式，可能是由ARID1A失活引起的分化失调。既往报道，4.5%～55.6%的肝内胆管癌中检测到IDH1基因突变[12]。本例患者检测出IDH1基因突变，有文献报道IDH1基因突变抑制剂ivosidenib(AG-120)用于治疗IDH1基因突变的晚期胆管癌，可显著提高患者的无进展存活率和总生存率，安全性良好[13-14]。

以DPM为特征的肝内胆管癌首选治疗方法是手术完整切除病灶，患者术后生存率与肿瘤切缘阴性、无血管浸润、无淋巴结转移及足够有功能的残存肝组织有关。以DPM为特征的肝内胆管癌的异型性小，其与常见的肝内胆管癌的预后差异尚不清楚，还需积累更多病例进行分析。