陈海仁，陈金平

肺良性转移性平滑肌瘤(pulmonary benign metastasizing leiomyoma, PBML)属于良性的子宫平滑肌瘤组织转移至肺部的罕见病变，于1939年首次被Steiner[1]报道。已证实肺和子宫病变具有相同的雄激素受体等位基因失活和X染色体失活，提示两者是同源肿瘤[2]。良性转移性平滑肌瘤的组织学特点为良性平滑肌细胞增殖，转移灶可发生于多种部位，通常发生于肺部[3]。本研究现报道5例PBML的临床病理特征、免疫表型、诊断、鉴别诊断及预后等，旨在进一步提高临床及病理医师的认识水平，以防误、漏诊。

1 材料与方法

1.1 材料收集2011年6月～2019年12月浙江省宁波市临床病理诊断中心确诊的5例PBML标本，5例患者均为女性，发病年龄41～60岁，平均49.2岁(表1)。

表1 5例PBML的临床病理资料

1.2 方法标本均经10%中性福尔马林固定，常规石蜡包埋，4 μm厚连续切片，HE染色，光镜观察。免疫组化采用EnVision两步法，抗体vimentin、desmin、SMA、ER、PR、Ki-67、S-100、CD117、CD34、DOG1等试剂，均购自福州迈新公司。用已知阳性切片作阳性对照，用PBS代替一抗作阴性对照。切片均经2名主任医师采用双盲法阅片。

2 结果

2.1 临床特点5例患者均有子宫肌瘤手术史；影像学表现均为多发大小不一的肺内结节(表1，图1)。本组例1行楔形肺切除左肺上下叶肿瘤(未完整切除)，保留卵巢，原肺病灶稍有增大，未发现新病灶。例2行楔形肺切除完整肿瘤及右侧卵巢，CT复查未发现新病灶。例3行穿刺活检诊断及双侧卵巢切除，CT复查原病灶缩小，未发现新病灶。例4行楔形肺切除完整肿瘤及双侧卵巢，CT复查未发现新病灶。例5患者8年前已绝经，行楔形肺切除完整肿瘤。未进一步治疗，CT复查未发现新病灶。

2.2 病理学检查

2.2.1眼观 病变大体上均呈类圆形肿块，与周围组织界限清楚，肿块最大径0.2～5.8 cm，切面灰白色，质中，编织状，无明显包膜，无出血及坏死。

2.2.2镜检 肿瘤均为梭形细胞，呈束状或编织状排列，细胞核两端钝圆形，其中2例灶区富于细胞(图2、3)，细胞异型性小，未见明显核分裂象及坏死，均与原病史的子宫肌瘤组织学形态一致。

2.3 免疫表型vimentin、desmin(图4)、SMA、ER(图5)、PR(图6)均强阳性，S-100、CD117、CD34、DOG1均阴性，Ki-67增殖指数均<3%。

①②③④⑤⑥

2.4 随访及预后5例患者均采用单纯手术切除，例1术后采用中药调理，其余4例均未采用任何治疗。随访时间25～104个月，未发现复发及转移，患者预后良好(表1)。

3 讨论

PBML属于良性的子宫平滑肌瘤组织转移至肺部的罕见病变，是指既往或现在合并有子宫肌瘤病史的女性肺内出现多发的平滑肌瘤病灶，肺内病变与子宫肌瘤的病理形态完全一致。目前，国内外文献报道约200例[4]。王汉萍等[5]报道其他肺外脏器也可与肺内病变同时或先后出现平滑肌瘤病灶，包括皮肤、软组织、大网膜、下腔静脉、右心房、淋巴结、骨骼肌、椎体、乳腺、大脑、腹膜后等。

3.1 临床特征PBML好发于育龄期女性，常见于35～55岁，多有子宫肌瘤手术史。PBML多出现于患者行子宫手术后3～20年内，平均时间14年[6]。绝大多数患者无肺部临床症状[7]，多为体检时偶然发现。本组患者5例均为女性，年龄41～60岁，平均49.2岁，5例均有6～30年子宫肌瘤手术史；临床均无症状，多为体检时发现；影像学表现为多发大小不一的肺内结节。

3.2 病理特征肿瘤组织学形态与子宫原发平滑肌瘤一致，镜下为梭形细胞肿瘤，由分化成熟的平滑肌细胞形成，呈束状或栅栏状排列，细胞核两端钝圆呈长杆状，细胞胞质丰富淡红染，灶区富于细胞，未见明显异型、凝固性坏死及病理性核分裂象。免疫组化结果显示平滑肌标记及ER、PR均阳性；S-100、CD117、CD34、DOG1均阴性，Ki-67增殖指数均<5%。

3.3 组织学来源目前，PBML组织学起源尚不清楚，主要有以下三种假说。(1)有学者认为其是一种多中心起源的平滑肌瘤，两者是独立的原发肿瘤[8]。(2)也有学者认为其是一种子宫高分化的肉瘤宫外转移，肺部转移的病灶可表现为良性或低度恶性[9]。(3)大多数学者认为来源于转移的良性子宫平滑肌瘤，通过子宫手术等血行途径转移[10-12]。支持依据如下：①PBML和子宫原发的平滑肌瘤HE染色形态一致；②ER和PR均阳性，都是激素依赖型；③与子宫平滑肌瘤相比，肺部病灶也有相似的雄激素等位基因失活模式，有相同的分子遗传学改变，都有相同的X染色体失活模式，从而证明肺的良性平滑肌瘤来源于子宫肌瘤的转移，两者是同一种克隆的肿瘤[2,13-14]。本组5例均有子宫肌瘤手术史；肿瘤组织ER和PR均阳性，均支持子宫良性平滑肌瘤肺转移的观点。

3.4 诊断及鉴别诊断HE形态及免疫组化结果提示平滑肌来源，结合病史可以明确PBML诊断。鉴别诊断：(1)平滑肌肉瘤，部分平滑肌肉瘤类似于普通的平滑肌瘤，但绝大部分质软或呈鱼肉样；镜下平滑肌肉瘤见肿瘤细胞丰富，并伴核的非典型性和多形性，核分裂象活跃，可见病理性核分裂象，核分裂计数大于10个/10 HPF，并可伴凝固性坏死。(2)肺的多发性纤维平滑肌瘤性错构瘤，与周围肺组织分界清楚，切面灰白色、质地中等，未见明显出血及坏死，主要由纤维及平滑肌构成，可见支气管或肺泡上皮陷入平滑肌束间或肿瘤组织内，肿瘤常紧邻小支管或厚壁血管。该肿瘤常位于支气管周，压迫支气管壁呈裂隙状、分叶状结构，通常无子宫肌瘤手术史；PBML常位于肺外周，无分叶状结构[15]。(3)肺淋巴管肌瘤病，可弥漫累及双肺，均发生于女性，通常为生育期；镜下见肺间质内多灶状分布的肥胖梭形肌样细胞增生，胞质丰富嗜酸性，常分布于囊腔的壁。梭形平滑肌样细胞增生程度不同，可呈结节状或轻微斑块状。病变一般沿支气管、血管束或胸膜下分布；免疫组化标记增生的梭形平滑肌样细胞actin、desmin和HMB-45均阳性。(4)孤立性纤维性肿瘤，肿瘤境界清楚、质硬，呈分叶状，灰白至黄白色，常有漩涡和编织样结构，典型的病例中可见富于细胞区和细胞稀少区交替排列，有致密的瘢痕样胶原沉积及血管外皮瘤样区域，具有鹿角状血管，密集区由梭形细胞构成，呈人字形或席纹状排列，免疫组化标记CD34、STAT-6及BCL-2常呈强阳性。

3.5 治疗及预后PBML属于罕见肿瘤，目前国内外报道PBML的治疗方案以外科手术切除和内分泌治疗为主。目前，治疗以手术切除为主，患者如不能耐受手术或有生育要求，激素治疗亦非常有效。多数文献报道及本组资料证实：PBML表达雌激素及孕激素受体，是激素依赖型肿瘤。不少研究认为内分泌治疗有效，可行外科卵巢切除或抗雌激素类药物治疗[16]。

由于PBML病例数较少，肺内肿瘤(原发或转移)复杂多样，易导致误诊。因此，PBML的诊断需结合影像学及病史、肿瘤大体、组织学形态、免疫组化及分子病理检测等。未来还需积累更多PBML病例进行临床病理特征及生物学行为分析，为治疗和预后提供可靠的理论依据。