查婷婷 李结华

全球人口正在加速老龄化，联合国人口基金会(UNFPA)《2021世界人口状况(State of World Population 2021)》报告显示，2021年全球65岁及以上老年人占该国(或地区)总人口比的平均水平为9.6%。我国2020年第七次全国人口普查数据显示，60岁及以上人口已达2.64亿，占总人口的18.70%，已进入中度老龄化阶段，老龄化程度持续加深。同时，有超过1.5亿需要照料的中重度失能老人需要提供养老服务。目前，我国有大于500万的失能老年人居家照护需求因为各种原因无法得到满足[1]。本文从我国失能老年人居家养老的照顾需求和家庭照顾者的负担状况进行总结分析，以期提出长效的干预策略，满足失能老年人的照护需求，也为今后的研究提供一定的参考。

1 失能的相关概念

1.1 失能的概念

失能是指因年老、疾病、伤残等原因，导致人体的某些功能部分或全部丧失，从而正常的活动能力受到限制或缺失[2]。

1.2 失能的分级评估方法

目前主要通过日常生活自理能力判断老年人是否失能及程度。老年人日常生活活动能力(ADL)评价是主要的衡量方法，主要包括基本日常生活活动能力(PADL)和工具性日常生活活动能力(IADL)两个主要指标。国内外比较典型的PADL标准化评价量表是Pulses指数评定表、Katz日常生活活动量表、Barthel 指数评定表等。IADL主要有Lawton IADL量表、快速残疾评定量表 (RDRS)、Frenchay活动指数、功能活动问卷(FAQ)等[3]。常用的有Katz日常生活活动量表和Barthel指数评定表。Katz日常生活活动量表包括吃饭、洗澡、穿衣、入厕、室内活动、大小便失禁护理6项日常活动进行评价。其中，定义失能老年人为至少一项活动出现困难需要他人帮助；失能程度根据需要帮助的活动项目分为轻度失能(1～2 项需要帮助)、中度失能(3～4 项需要帮助)、重度失能(5～6 项需要帮助)[3]。Barthel指数评定表包括如厕、进食、转移、修饰、步行、上楼梯、穿衣等10项活动进行评价。根据分值高低分为轻度失能(61～100分)、中度失能(41～60分)、重度失能(0～40分)[3]。

2 失能老年人的居家照顾需求现状

2.1 照顾需求评价工具

国内大多数学者自行研制照顾需求量表对多地区居家失能老人进行需求调查，主要包含日常生活照顾、专业医疗服务、康复治疗护理、心理安慰疏导4个方面主要内容。日常生活照顾包括饮食、排泄、睡眠、沐浴、活动、保洁等内容；专业医疗服务包括健康体检、生命体征监测、静脉注射、吸氧、造口护理、雾化吸入、鼻饲等服务；康复治疗护理包括康复制度、肢体功能锻炼、健康宣教等；心理安慰疏导包括心理疏导、老年交际、娱乐活动、安宁疗护等。

2.2 失能老年人居家照顾需求内容

蔡菲菲等[4]研究显示，729例(89.7%)老年人对长期照护服务有需求。由于年龄、文化程度、婚姻状况、慢性病种类、失能等级、社会支持程度等因素，使老年人需要个体化、多样化的照顾。不同失能等级的老年人对照顾需求的内容不同。陈颖等[5]调查发现：轻度失能老人对睡眠环境(92.4%)、陪伴散步(67.5%)和聊天(61.4%)需求较高。中度失能老年人对整理用物(89.7%)、测血压(93.9%)、体温、呼吸和脉搏的测量(89.8%、79.6%)需求较高，其中60%的重度失能老年人更需要全面的照护，照顾项目多达28项。慢性疾病和失能之间存在相关性。绝大多数失能老年人常伴有不同程度的慢性疾病，慢性疾病又可导致老年人发生失能和死亡的比例升高。沈珵等[6]研究表明，失能老人中78.33%为70岁以上老人，其中80.83%失能老年人患有一种以上慢性病，慢性病的居家管理又需要专业的医护团队对其服务，因此失能老年人对专业医疗护理服务的需求较高，且需求量与年龄和失能程度成正比。宋平等[7]研究指出，失能老年人对陪伴聊天等精神慰藉方面的需求等同于日常生活照顾，仅次于医疗康复需求，并且失能程度越重，自理能力越差，对精神慰藉的需求越高[8]。

3 失能老年人的居家照顾者负担现状

3.1 照顾者负担的概念

在照料失能老年人过程中，由于心理、生理、社会、经济等因素带给照顾者不同程度的影响。Zarit定义照顾者负担为“照料者由护理的负面影响而经历了失落、社交孤立等消极感受，并遭受长期的精神、情感、社会、身体和经济等方面的不良结果”[9]。居家养老中子女、配偶作为主要的照顾者，与养老敬老的中国传统家庭伦理和文化观念有关，家人的陪伴能带给老年人心理满足和幸福感。因此，家庭照顾者在照护失能老年人的过程中起着不可替代的作用，同时也承受着不同程度的照护负担；随着照护时间的延长，照顾者出现身心疲乏，可能影响到老年人的照料质量，也给照顾者带来身心健康的困扰。

3.2 照顾负担的评价工具

国内研究以量性研究居多，应用较多的量表有护理负担量表(ZBI)和疾病家庭负担量表(FBS)。Zarit等[9]在20世纪80年代发明了ZBI,从生理、心理、社会和情感状态4个维度共22个条目对失能老年人照顾者进行评估，采用5级评分法,<20分无照顾负担,20～39分轻度负担,40～59分中度负担,≥60分重度负担。该量表的Cronbach's α系数为0.870,信效度良好。FBS[10]用于家庭照顾者的负担的评价,从家庭日常生活、家庭娱乐活动、躯体健康、心理健康、经济负担、家庭关系6个维度共24个条目进行评价。采用3级评分法，每个条目得分范围 0～2分，总分0～48分；小于24分为家庭负担轻，24～48分为负担重。该量表的Cronbach's α系数为0.823。

3.3 失能老年人居家照顾者负担水平

李萍等[11]对浙江省温州市鹿城区、瓯海区的部分社区调查结果显示，81.8%的照顾者有中重度家庭负担，其中重度负担水平占47.1%,中度负担水平占34.7%。李明等[12]研究显示，济南市失能老年人的照顾者有85.4%存在不同程度的照护负担，平均得分为(40.97±14.46)分。李艳等[13]报道，上海市城区社区失能老年人主要照顾者照顾负担总分为(47.93±13.03)分，处于中度负担水平；100%的家庭主要照顾者都存在照顾负担；其中轻度负担占29.5%，中度负担占43.0%，重度负担占27.5%。袁乐欣等[14]调查广州市越秀区失能老年人照顾负担水平，结果表明失能老年人家庭照顾者照顾负担与抑郁情绪的发生率分别为79.2%和42.1%。69.0%的照顾者负担为(31.03±14.99)分，自评负担程度为中重度(重度占17.7%)，在一定程度上表明照顾者负担较大。杨雪等[15]调查新疆乌鲁木齐市、沙湾县和托克逊县的17个村及6个社区627对居家失能老年人及其照护者，照护负担(ZBI)得分(20.04±8.55)，50.1%存在不同程度照顾负担。另外，国外学者Vaingankar等[16]研究显示，照顾者中约25%～70%患有精神类疾病如抑郁症，30%存在焦虑的心理现象。Koyanagi等[17]研究中发现，抑郁症和睡眠障碍两大问题的发生率在照顾者和非照顾者中存在显著差异，照顾者中抑郁症、睡眠障碍发病率分别高于非照顾者1.54倍和1.37倍。

3.4 影响照顾者负担水平的相关因素

社会、家庭、经济等因素是影响居家失能老年人照顾者负担多样化、个体化的原因。随着我国人口增长速度的下降和平均寿命的延长，人口结构加速老龄化、高龄化，“421”、“8421”的家庭结构逐渐增多，一个子女需要照顾多个老人，使子女照护压力越来越重。其次，随着经济发展和城市化建设，越来越多女性步入社会工作、子女外出务工、异地求学、出国深造等情况增多，社会竞争越来越大，带给女性照顾者和子女更多的负担和角色冲突，同时也使在工作和家庭照护两方面不能很好地平衡。照顾者应对方式、社会支持、自我效能、照顾者与被照顾者之间的关系、照顾者的教育程度、照顾者每日照顾小时数、失能老年人日常生活自理能力、失能老年人患慢性疾病情况[13]也是导致照顾负担加重的原因。

4 解决失能老年人居家照护问题的长效措施

4.1 发展社区居家养老的医养结合

为居家的老年人居室清洁、外出护送、寻医问药等提供基本的上门服务。医疗机构和社区共同为社区养老进行服务。针对社区内失能老年人、常年重病老年人群进行疾病预防、康复护理、日常护理以及慢性病管理等相关服务。社区设立“医养结合病房”，收治患病瘫痪卧床、生活不便、癌症晚期、临终关怀、长期需要医疗护理的病人[18]。

4.2 鼓励医养结合养老机构的发展

开设专门的“家庭病床”，主要是社区居家老年人和基层医疗卫生机构的医生达成服务契约，家庭医生对签约的老年人建立健康档案，评估其健康状况等级和失能程度，在疾病预防、失能护理等方面提供专业服务和指导[19]。

4.3 依托互联网+技术，建立智慧养老服务平台

通过互联网，提供及时了解新闻、进行社交活动的平台，开发适合老年人使用的互联网设备，提高老年人对“互联网+居家养老”的认识，打造出适合老年人的居家养老服务[20]。通过“互联网+”智慧养老平台，建立个体健康信息档案和智能监测设备，为老年人提供健康指标监测、中医体质辨识、老年综合评估等，记录相关数据，并进行远程医疗咨询和紧急救助[21]。Lopez等[22]设计居家照护辅助支持系统(SICAA 系统)，通过人机交互操作，智能化识别家居环境，控制家用设备如床、灯光、百叶窗、空调、电视等的开关，尤其专门设计了通过眼睛运动和面部肌的随意收缩来控制鼠标完成指令，提高了失能老年人的居家生活质量。

4.4 建立失能老年人长期护理保险制度

重度失能人员的基本护理保障需求是长期护理保险要重点解决的问题，用于支付失能老年人日常生活照料和基本生活密切相关的医疗护理服务费用。根据各地经济发展水平合理制定待遇标准，基金支付水平总体控制在70%左右，此项制度有效地弥补了养老保险、医疗保险、社会救助及收入分配制度的不足，有效解决了“一人失能，全家失衡”的家庭经济负担。

4.5 适老化改造

2020年7月《关于加快实施老年人居家适老化改造工程的指导意见》出台。对老年人居家环境的适老化建设和公共设施无障碍设计及改造，满足居家老年人生活照料、起居行走、康复护理等需求的设备安全性、便利性和舒适性。如改善小区坡道、电梯等与老年人日常密切相关的公共设施。失能老年人对家庭休息空间适老化改造和卫生间、沐浴的便利性需求更高[23]。

4.6 开展延伸护理服务

将患者在医院的治疗和护理转移至家庭或社区，对失能老年人提供日间照护、助老、助残服务等。全科医疗服务团队与失能老年人建立延续性服务关系，定期上门为老年人进行健康体检，提供皮肤护理、鼻饲护理等，设立家庭病床，为失能老年人提供个性化的一对一服务。延续性护理服务能提高失能老年人的遵医依从性，降低跌倒等不良事件发生率，降低肺部感染等并发症的发生率，从而减轻家庭照顾者经济负担[24]。

4.7 喘息服务

喘息服务是为失能失智老年人提供暂时的养老服务，使得家庭照顾者获得短暂的“喘息”时间。主要有两种形式，一是请专业人员进入老年人的家庭提供服务；另外一种是把老年人接到日间照料中心或养老机构，提供一些康复服务。研究[25-26]显示，喘息服务干预后，失能老年人的生命活力、社会功能、心理健康有了显著改善，同时照顾者的个人负担和责任负担明显降低(P<0.05)，对于减轻照顾者负担及压力，提升失能老年人生活质量有一定的效果。

4.8 为家庭照护者提供必要的社会支持

强化社会支持，倡导志愿服务,鼓励志愿者、邻居、朋友关心照料老年人，给予精神上的交流和安慰；社区可以根据高龄失能老年人的具体需求，从实际出发，为经济困难者提供生活材料，经济补贴，无偿或抵偿医疗服务等，补充家庭供给的不足[27]。另外，针对普遍家庭照顾者缺乏专业照护知识的问题，开展照顾者培训，可以提高照顾质量，同时也能降低照顾者负担。Araujo[28]等研究也证实，照料者培训可以提升实用技能，减轻负担，改善家庭照料者的一般心理健康状况。

5 小结

随着国家《关于推进养老服务发展的意见》、《“十四五”积极应对人口老龄化工程和托育建设实施方案》等政策的相继出台，各省市出台新举措，积极应对“银发浪潮”的到来。通过改革养老模式，建立照护服务体系，建立互联网+智慧服务平台，促进健康养老产业化发展，鼓励和支持针对失能、半失能老年群体的“银发经济”的新业态发展[29]，才能从根本上解决居家养老及失能老年人的照护问题。