童 楠，童安荣

（1.北京中医药大学东直门医院肾病内分泌科二区，北京 100700；2.宁夏回族自治区中医医院暨中医研究院，银川 750021）

新型冠状病毒肺炎主要症状是发热、干咳、乏力，传播迅速，人群普遍易感是其特点。宁夏回族自治区确诊新型冠状病毒肺炎患者75例，除1例3岁儿童未服中药，中医参与治疗74例，全部治愈出院，中医药使用率达98.67%。住院患者中危重型5例，重型13例，轻型8例，普通型49例；年龄范围3~77岁，平均年龄40岁；男性41例（占54.7%），女性34例（占45.3%）。75例确诊患者中，发热56例，咳嗽48例，咽痛17例，乏力15例，胸闷气短13例，头痛头昏12例，腹泻6例，全身酸痛6例，核酸检测阳性但临床症状不典型者8例。

新型冠状病毒肺炎多发于冬春季节，传染性强，传播迅速，属于中医“疫病”范畴，亦属于广义“伤寒”，正如《素问·热论》记载：“今夫热病者，皆伤寒之类也……人之伤于寒也，则为病热。”《素问遗篇·刺法论》“余闻五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”，提示传染病有其共性的病机基础和相似的临床表现。现将宁夏中医药治疗情况与经验汇报如下。

1 病因病机分析

仝小林院士将此次新型冠状病毒肺炎定为“寒湿疫”，其传染迅速，有“化热、变燥、伤阴、致瘀、闭脱”五变[1]。宁夏回族自治区气候干燥，燥热之邪易生。人们嗜食羊肉，羊肉味甘、性温热，久食之人体质偏热居多，外邪侵入易入里化热生燥。当“寒湿疫”出现，“或遇阳热体质、或遇伏热之人、或染疫之人抵达燥热之地，亦可化热、化燥，耗伤阴津”[1]。《温病条辨》记载“温疫者，厉气流行，多兼秽浊，家家如是，如疫使然也”，认为瘟疫的病因是疫厉之气流行，并且夹杂秽浊。《温疫论》记载“疫气者亦杂气中之一，但有甚于他气，故为病颇重，因名之疠气”。“疫戾之气”首先犯肺，故病位在肺。病变初起见发热、咽痛、咳嗽等肺卫症状；部分患者有恶心、纳差、腹泻、舌苔厚腻等湿困中焦、脾胃运化失常症状。在国家卫生健康委员会下发的新型冠状病毒肺炎诊疗方案中医方案基础上，结合地理气候及人文特点，因时、因地、因人而异，此时病因病机可考虑为温热疫毒夹燥犯肺，夹湿困脾，恢复期湿热余邪未尽，津液已伤。病机为肺失宣发肃降，脾失升清运化，湿邪阻滞，气机升降失常；治疗上清热宣肺解毒，调理气机升降。方法辨证论治，一人一方。

2 辨证论治

2.1 温热夹燥犯肺、少阳枢机不利

临床表现：发热，干咳，少痰或有痰，咽干咽痛，舌质淡或淡红，苔白或白腻，脉濡或脉弦细。治法：宣肺透邪化湿、和解少阳枢机。基本方药：小柴胡汤、升降散、达原饮、止嗽散加减化裁，必佐以化湿。柴胡20～25 g、黄芩15 g、桔梗10 g、甘草10 g、浙贝母15 g、紫菀15 g、百部15 g、枇杷叶15 g、党参15 g、半夏12 g、麦冬15 g、金银花20 g、陈皮15 g、蝉蜕12 g、僵蚕12 g、姜黄12 g、大黄3 g、槟榔6～10 g、草果6～10 g、藿香10 g、神曲10 g等。适应证：观察此方对新型冠状病毒肺炎的轻型、普通型，在退热、缓解咳嗽症状，延缓病情进展方面有较好的疗效。应用以此为基本方，通常1～3 d可退热，3～6 d咳嗽症状明显减轻。

温热疫毒从口鼻而入，首先犯肺，肺失宣发肃降，故咳嗽、咳痰。疫毒化燥伤阴故少痰、咽干。发热、咽干或咽痛，为邪郁少阳，枢机不利。肝主疏泄，肺主气机，肝肺共同主司人体一身气机。疫毒夹燥犯肺，夹湿困脾，肺失宣发肃降，脾失升清运化，人体气机升降失常。小柴胡汤有和解枢机之功效。《伤寒论·辨太阳病脉证》第97条言：“血弱气尽，腠理开，邪气因入……小柴胡汤主之。”正所谓“正气存内、邪不可干，邪之所凑，其气必虚”。此次疫情发病年老体弱者居多，皆为气血虚弱之人，邪气侵袭，变化迅速，极易入里，小柴胡汤能和解表里上下枢机，用之可使“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”，且小柴胡汤配合升降散可调理人体气机升降。升降散曾被誉为“治疗温病的总方”，著名中医临床大家蒲辅周先生治疗外感热病十分推崇升降散，“可使阳升阴降，内外通和，而温病表里三焦之热全清”（《伤寒瘟疫条辨》），升清降浊，气机得畅，故可使入里之邪气透达于外而解。达原饮出自明代吴又可的《温疫论》，主治湿与热结、邪伏膜原，具有开达膜原、辟秽化浊之功效。清代俞根初在《通俗伤寒论》中就记载“膜原居于半表半里，外通肌腠，内近于中焦胃腑，为手少阳所主”，以柴胡达原饮治之[2]。若患者咳嗽咳痰等症明显加入止嗽散，针对新型冠状病毒肺炎轻型及普通型具有很好的疗效。

2.2 温热疫毒闭肺、气机不畅

临床表现：发热持续不退，口渴、咳嗽、气喘、气急症状明显，胸闷，咽干，大便不畅。舌边尖红，苔黄，脉浮数。治法：清热宣肺、止咳平喘。基本方药：麻杏石甘汤、升降散、小柴胡汤为主方加减。炙麻黄10 g、杏仁10 g、生石膏30 g、葶苈子15 g、桑白皮15 g、金银花20 g、柴胡20 g、黄芩15 g、浙贝母15 g、生甘草10 g、草果6 g、槟榔10 g、丹参30 g、神曲10 g，蝉蜕12 g、僵蚕12 g、姜黄12 g、酒大黄3～6 g等。适应证：此方主要用于新型冠状病毒肺炎普通型、重症患者，持续性发热4 d以内、体温在38～39℃，呼吸系统症状较重者。该方在退热、截断病势，减轻咳嗽、气喘等方面有较好的疗效，2～3 d后可以持续稳定退热，3～6 d后咳嗽、气喘等症状逐渐减轻，新型冠状病毒肺炎病势趋于缓解。

温热疫毒炽盛闭肺，肺失宣发肃降，气机不畅，在小柴胡汤合升降散的基础上加用麻杏石甘汤。麻杏石甘汤具有辛凉宣泄，清热平喘之功效，治疗外感风热由口鼻或皮毛而入，邪热壅肺所致的身热不解、咳逆气急、鼻煽、口渴等症。应用时小柴胡汤中的柴胡用量不低于20 g，麻黄与生石膏的用量比例最低是1∶3，且根据患者体质强弱确定麻黄及生石膏用量。升降散中蝉蜕、僵蚕、姜黄10～12 g，而大黄的用量则需根据患者大便情况确定，便秘者用6～12 g，便稀者用3～6 g，否则，大黄、生石膏同用，容易伤及脾胃，引起腹泻，耗伤正气，不利于疾病恢复。新型冠状病毒肺炎属“疫疠”之邪，在疫毒伤肺的同时，常伴有湿邪困阻脾胃的病理和临床症状，因此，在治疗时需注意生石膏、金银花等清热药物的用量；脾胃本虚，不可一味地过用苦寒之药伤及脾阳；更不可过用燥湿之药伤及胃阴；且苦寒太过亦会化燥伤阴，需中病即止。国家卫生健康委员会公布的诊疗方案中特别指出，在服用中药时注意石膏的用量，且如有条件者服药后服大米汤半碗，如同《伤寒论》中服桂枝汤后啜热稀粥一样，助药力微汗而解，同时顾护胃气、益气生津，正所谓“得胃气则生”“留得一分津液便有一分生机”。柴胡、黄芩、麻黄、生石膏与升降散合用，宣肺清热解毒、升清泄浊，和解表里上下枢机，退热效果肯定。

2.3 湿热壅滞三焦，气机逆乱

临床表现：高热不退，咳嗽痰少，或有痰色黄而黏难以咯出，胸闷气促，腹胀便秘。舌质红，苔黄厚腻或黄燥，脉滑数。治法：清热解毒，通腑泄浊。基本方药：清肺排毒汤、甘露消毒饮为主方加减，加服安宫牛黄丸。炙麻黄10 g或可增加生麻黄6 g，杏仁10 g、生石膏45～50 g、柴胡20 g、葶苈子15～20 g、黄芩15 g、金银花20 g、连翘12 g、草果10 g、槟榔10 g、丹参30 g、神曲10 g，茵陈6～12 g、生甘草10 g等。适应证：此方主要用于新型冠状病毒肺炎重型及危重型，体温居高不下，39℃以上，并且持续4 d以上，肺部病变范围大，渗出明显，伴咳嗽、气急、气喘、纳差、腹胀、大便不通。该方有明显的退热平喘功效，可减轻临床症状，截断病势，延缓病情进展。

采用清肺排毒汤、甘露消毒饮为主方，其中生石膏的量可用至45～50 g，亦可生、炙麻黄同用，临床应用后有13例患者服药后2～3 d，体温即降至正常。清肺排毒汤由麻杏石甘汤、小柴胡汤、五苓散、射干麻黄汤4个经典方组成，考虑到了寒、热、燥及胃肠问题，具有清、宣、健脾、和胃之效[3-4]。甘露消毒饮曾被称为“治湿温时疫之主方”，其主治发热，同时兼有湿邪阻碍清阳之胸闷乏力、四肢肌肉酸痛等症状，湿与热邪，弥漫三焦，这种发热容易反复，正如《温病条辨·上焦篇》中所说：“其性氤氲黏腻，非若寒邪之一汗而解，温热之一凉而退，故难速已。”因此采用此方以清热解表、芳香化湿。安宫牛黄丸具有清热解毒、开窍醒神之功，在新型冠状病毒肺炎诊疗方案中亦指出针对危重型可用苏合香丸或安宫牛黄丸。“毒寓于邪，毒随邪来，热由毒生，热毒越盛，热势越高，毒不除则热不去”，针对高热不退的患者，无论其有无神昏，均应使用；特别是已经应用西药抗病毒、抗生素、激素等治疗后仍高热不退者，应用安宫牛黄丸口服或灌肠后，体温逐渐下降；更有反复发热15 d，伴有转氨酶、胆红素升高患者加用安宫牛黄丸后体温恢复正常，肝功能逐渐好转。研究发现安宫牛黄丸还具有抗炎、保肝等作用[5]，在临床应用中，针对高热神昏无法进食的患者或者年龄较小的患儿采用安宫牛黄丸鼻饲或者灌肠的方式亦可取得很好的疗效[6-7]。

2.4 恢复期

症状：倦怠乏力，气短懒言，四肢酸困，舌淡苔白腻，脉濡细。治法：补益养阴，健脾祛湿。基本方药：参苓白术散加减。党参15 g、太子参15 g、生黄芪15~30 g、炒白术10～15 g、茯苓15 g、姜半夏12 g、陈皮12 g、藿香10 g、砂仁10 g、麦冬10 g、淡竹叶10 g、炙甘草10 g、神曲10 g等。适应证：符合出院标准患者。对于新型冠状病毒肺炎经过中西医积极治疗，达到出院标准的患者，根据患者年龄、体质不同，在应用上方时剂量上略有不同或有药物增减。温热疫毒首伤肺气，肺气虚弱，子病及母，采用参苓白术散取培土生金之意，健脾化湿，扶助正气，祛除余邪。恢复期多为温热湿邪余邪未尽、津液已伤，故要加入益气养阴之药，恢复人体正气，促进疾病康复痊愈。

3 验案举隅

患者赵某，男，37岁，主因“间断咳嗽发热14 d”，于2020年2月12日入院。患者自诉于14 d前出现发热，体温37.6～38.0℃，伴有咳嗽，自服感冒药后效果不佳。就诊于银川市第一人民医院，肺部CT检查：两肺上下肺野见不规则的磨玻璃样渗出灶，提示新型冠状病毒肺炎改变，随隔离治疗。治疗期间患者咳嗽症状逐渐加重，同时持续高热不退，体温最高达40℃。住院期间复查胸部CT提示肺部感染病灶扩大，高热持续不退，血氧饱和度持续下降。刻下症：咳嗽、咳痰，痰黏难以咯出，偶痰中带血，气喘，发热，纳差，二便调，舌红苔黄厚腻，脉滑数。血常规：白细胞（WBC）6.06×109/L，中性粒细胞百分比66.9%，淋巴细胞绝对值1.47×109/L，淋巴细胞百分比24.2%，C反应蛋白（CRP）64.02 mg·L-1，降钙素原（PCT）0.132 ng·mL-1。血沉（ESR）8 mm·h-1。生化检查：丙氨酸转氨酶（ALT）279.2 U·L-1，天冬氨酸转移酶（AST）111.7 U·L-1，谷氨酰转肽酶（GGT）180.3 U·L-1，总胆红素（TBIL）44.8 μmoL·L-1，直接胆红素（DBIL）9.0 μmoL·L-1，间接胆红素（IBIL）35.8 μmoL·L-1，白蛋白（ALB）30.5 g·L-1，乳酸 脱 氢酶（LDH）363.1 U·L-1，血钾（K+）3.49 mmol·L-1，血钠（Na+）134.49 mmol·L-1。血气分析：酸碱度（pH）7.34，二氧化碳分压（PaCO2）44 mmHg，氧分压（PaO2）61 mmHg，乳酸（Lac）3.8 mmol·L-1，血氧饱和度89%。西医诊断：新型冠状病毒肺炎；中医诊断：疫毒闭肺证。入院后患者持续高热不退，给予经鼻高流量吸氧、抗病毒、纠正电解质紊乱、保肝、营养支持等治疗。中医方面予以清泻肺热、开达膜原中药：北柴胡20 g、黄芩15 g、炙麻黄10 g、生石膏30 g（包煎）、杏仁10 g、党参20 g、陈皮15 g、浙贝母15 g、蝉蜕12 g、僵蚕12 g、姜黄12 g、大黄3 g、郁金15 g、桑白皮15 g、车前子30 g、葶苈子30 g先煎、神曲10 g；同时配合口服安宫牛黄丸清热解毒，每天1丸，连用3 d；加用定喘止嗽丸口服止咳化痰。服3剂后患者逐渐咳嗽咳痰气喘较前减轻，无痰中带血，略感气短，体温逐渐下降，故于原方加桂枝10 g温通经脉，助阳化气解表，栀子6 g清热泄火。3剂后患者咳嗽、咳痰较前减轻，无发热，偶有咽干咽痛，舌红苔黄腻，脉滑，调整中药为：上方加射干10 g、桔梗6 g、牛蒡子15 g，去桂枝、栀子，柴胡减为12 g。再服3剂后患者偶有乏力，无发热，无咽痛，偶有干咳，无痰，无其他不适，舌淡胖苔薄白脉细；复查生化提示肝功恢复正常，治以健脾补肺益气滋阴，中药：党参15 g、炙黄芪30 g、麦冬15 g、太子参15 g、清半夏9 g、陈皮10 g、茯苓15 g、砂仁6 g后下、藿香15 g后下、葶苈子20 g、桑白皮15 g、炒神曲10 g。服3剂后患者症状缓解，多次复查核酸检测阴性，随后患者治愈出院，出院时继续前方7剂巩固疗效。

本例患者确诊为新型冠状病毒肺炎，临床特点为高热持续不退，咳嗽、气喘、气急、肝功能受损，血氧饱和度下降，入院时考虑为疫毒闭肺证，故治以清肺泄热、开膜达原，以小柴胡汤、达原饮、升降散、麻杏石甘汤加减，全方中柴胡轻清升散，透邪解表，黄芩善清少阳火，一散一清，共解少阳之邪；党参健脾补肺，陈皮健脾化痰，浙贝母清热化痰；蝉蜕利咽开窍、僵蚕化痰散结、姜黄行气活血、大黄通腑泄浊；郁金入肝胆经，行气利胆；葶苈子泻肺利水，桑白皮泻肺平喘，车前子利湿，杏仁化痰润肠，给邪以出路；麻黄、杏仁、石膏为麻杏石甘汤辛凉宣泄，神曲健脾化湿；全方使肺气得宣，腑气得通得降；随后根据患者症状加减；当患者发热缓解，舌苔由黄厚腻转舌淡胖苔薄白，脉有滑数转为细，证由实转虚，方随证变。后期以益气健脾养阴兼清余邪，其中党参、黄芪健脾益气，太子参、麦冬益气养阴，陈皮、半夏健脾化痰，藿香、砂仁芳香祛湿，茯苓健脾祛湿，葶苈子泻肺利水，桑白皮泻肺平喘，神曲健脾化湿。

4 思考

中医药有其独特的理论体系和思维方式。面对突发的、原因不明性传染性疾病，在综合分析病因、病位、病机、病性后就可快速介入，进行辨证治疗。中医药治疗传染性疾病既要注意其“共性”问题———临床表现和病位、病机；但也不容忽视不同患者的“个性”问题，地域性、患者体质和病因病性。中医诊治的关键在于辨证论治，即根据病原体进入人体后邪气与正气斗争所表现的证候进行治疗，而不是把着力点放在对病原体的认识上[2]。因此，认为中医辨证治疗特点：温热夹燥定病因；以肺失宣发肃降，脾失升清运化，气机升降失常论病机；以清热宣肺解毒、调理气机升降为治则；既要关注传染病的共性问题，又因人因地辨证论治，一人一方，有很好的临床疗效。