高琛 赵艳丽

（平顶山市第二人民医院特检科，河南 平顶山 467000）

缺血性脑卒中（Acute ischemic stroke，AIS）是由脑血管狭窄、闭塞或脑供氧、供血不足引起脑组织缺血缺氧性坏死的脑血管性疾病总称，包括短暂性脑缺血发作、可逆性神经功能障碍、进展性卒中、完全性卒中四种类型[1]。

阵发性房颤（Paroxysmal atrial fibrillation，PAF）是房性心律失常的常见类型之一，主要表现为心慌、呼吸困难、胸闷等症状。房颤发生时，心房的无效收缩会导致心肌功能障碍，致使部分血液停留时间过长，血液中D-二聚体（d dimer，DD）含量上升，血液进入高凝状态，诱发血栓形成，脱落的栓子跟随血液循环进入血管，引起血管堵塞，诱发脑栓塞发生[2]。

研究证明，患有房颤的患者发生缺血性脑卒中的概率是其他患者的5倍，其发生机制可能与心房病变引起的左心房纤维化及功能障碍导致的血栓形成有关[1]。P波指数是反映心房电生理的重要指标，能反映心房功能。本研究通过比较房颤患者、房颤合并缺血性脑卒中患者、健康人群在P波指数、BNP水平、D-二聚体含量方面的差异，探讨P波指数预测阵发性心房颤动合并缺血性脑卒中的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年6月至2020年6月我院收治的89例阵发性心房颤动患者为研究对象。

纳入标准：符合阵发性房颤的诊断标准[3]；经影像学检查确诊为缺血性脑卒中。

排除标准：心力衰竭、心脏支架、起搏器植入；恶性肿瘤、严重肝肾功能不全；出血性脑卒中；临床资料不完整。

将符合上述标准的89例阵发性心房颤动患者根据是否合并缺血性脑卒中分为房颤组（46例）和合并组（43例），另选年龄、性别匹配且同期体检结果为健康者为对照组（40例）。

其中房颤组男25例，女21例，年龄56～73岁，平均年龄66.31S5.24岁，阵发性房颤病程0.5～5 y，平均病程2.24S0.53 y，高血压病史16例，糖尿病史8例；合并组男23例，女20例，年龄58～74岁，平均年龄65.89S5.36岁，阵发性房颤病程0.5～5 y，平均病程2.24S0.53 y，高血压病史15例，糖尿病史9例；对照组男21例，女19例，年龄55～72岁，平均年龄66.24S5.34岁。

三组间患者的性别、年龄无统计学差异，具有可比性（P＞0.05），房颤组及合并组间阵发性房颤病程、高压病史例数、糖尿病史例数无统计学差异，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 观察指标

阵发性房颤转复后24 h内患者（对照组患者休息10 min后）采用12导联心电图对所有患者进行检测，连续测量4次，3～4次•d-1，由两位经验丰富的医师共同观察统计所有患者的P波时限（取平均值）、V1导联P波终末电势（P-wave terminal force in lead V1，PTFV1），MECC-200软件测量所有患者的P波电轴；采用酶联免疫法（试剂盒由艾博因生物科技提供）测定脑钠肽（Brain natriuretic peptide，BNP）水平、D-二聚体（d dimer，DD）含量。检测结果由两位医师共同分析。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0对所得数据进行统计分析，计数资料用例或百分数表示，采用卡方检验；计量资料符合正态分布的数据采用均数±标准差（SSD）表示，多组间比较单因素方差分析，进一步比较采用LSD-t检验。

采用受试者工作特征曲线（Receiver operating characteristic curve，ROC）下面积（Area under the curve，AUC）评价P波时限、PTFV1预测PAF患者发生AIS的临床价值。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同患者的P波指数、BNP水平、DD含量比较

合并组及房颤组患者的P波时限、PTFV1、BNP水平、DD含量均高于对照组（P＜0.05），合并组患者的P波时限、PTFV1、BNP水平、DD含量高于房颤组（P＜0.05）；三组间的P波电轴无明显差异（P＞0.05），见表1。

表1 不同患者的P波指数、BNP水平、DD含量比较（±SD）

表1 不同患者的P波指数、BNP水平、DD含量比较（±SD）

注：与对照组比较，*P<0.05；与房颤组比较，#P<0.05。

组别 例数 P波时限（ms） PTFV1（mm·ms-1） P波电轴（°） BNP（pg•mL-1) DD（μg•L-1） 合并组 43 120.17±22.80# 40.59±3.82*# 51.30±13.61 410.07±45.71*# 60.04±5.19*# 房颤组 46 107.23±15.46* 35.12±5.21* 51.31±12.57 336.50±53.50* 42.34±5.81* 对照组 40 93.08±7.87 30.78±4.40 48.66±11.31 83.47±7.03 32.92±4.62 F 90.413 190.421 0.612 697.360 287.183 P <0.001 <0.001 0.544 ＜0.001 ＜0.001

2.2 P波时限、PTFV1预测PAF患者发生AIS的ROC分析

ROC结果显示：P波时限、PTFV1预测PAF患者发生AIS的AUC分别为0.704、0.794，95%CI分别为0.592～0815、0.703～0.886，截断值为114.60 ms、33.35 mm·ms-1（P<0.05），见表2、图1。

图1 P波时限、PTFV1预测PAF患者发生AIS的ROC曲线

表2 P波时限、PTFV1预测PAF患者发生AIS的效能

3 讨论

房颤（Atrial fibrillation，AF）是好发于老年群体、由心房电活动紊乱引起的心律失常性疾病[1]。由于老龄化的加剧，AF患病率逐年剧增。PAF是AF的其中一种分型，由于其发病时具有阵发性、持续时间短、症状不明显的特点，常常被人们忽视，从而错过最佳治疗时机，影响疾病治疗与预后，AIS就是PAF严重并发症之一[2]。PAF发生时，心房电活动紊乱、附壁血栓形成，脱落后心源性血栓进入血液循环阻塞血管，引起血流障碍，造成局部脑组织的供氧、供血不足，致使脑功能障碍，引发AIS。据统计，心源性栓塞在AIS患者中占25%，其中50%的心源性栓塞是由房颤引起的[3]。由于PAF的发作时间较短，体表心电图波形在PAF中的诊断意义不大，P波指数开始成为一个新的研究方向。

P波指数包含包括P波时限、PTFV1、P波电轴，是反映心房电生理的重要指标。有研究认为，P波时限延长是缺血性脑卒中、心源性脑卒中的独立危险因素。P波时限在一定程度上可以反映心房电脉冲传导能力，P波时限延长可见于房间或房内传导阻滞、心房纤维化，而P波时限延长导致的房内血流速度减慢，房内血栓形成能增加缺血性脑卒中发生风险[4]。PTFV1又称Mrris指数，是反映左心结构功能的重要指标。多项回归分析结果证明，PTFV1异常是脑卒中发生的危险因素，而缺血性脑卒中患者中PTFV1异常的发生率明显高于其他类型脑卒中。当PTFV1绝对值增加，可以提示左心房纤维化加剧，心房压力增大，房内血栓形成。P波电轴是反映心房除极瞬间向量，P波电轴异常（Abnormal P wave electrical axisa，PWA）是诊断心房扩大的特异性指标，与AIS的发生也存在一定相关性[5]。

BNP是心室肌细胞合成和分泌的产物，是评价心功能的有效指标，当心功能发生障碍时，利钠肽系统被激活，大量BNP释放入血，导致BNP水平的升高。

DD是纤维蛋白的降解产物，DD水平的升高可以反映机体进入高凝状态，具有血栓形成的风险[5]。本文研究结果显示，在PAF患者及PAF合并AIS患者中，P波时限、PTFV1、BNP水平、DD含量明显升高，而合并组患者的以上指标均高于PAF组，可以说明P波时限、PTFV1、BNP水平、DD含量的变化对反映病情变化均有一定参考价值，但由于BNP水平、DD含量作为常规指标，不具有特异性，本研究对PAF及PAF合并AIS患者的P波时限、PTFV1变化进行进一步研究。在ROC曲线分析发现，P波时限、PTFV1预测PAF患者发生AIS的ACC为0.872、0.959，P波时限延长及PTFV1增大对PAF患者发生AIS具有良好的预测价值。

另外，本研究中发现各组间P波电轴无明显差异，经分析后，推测其结果可能与测量仪器存在一定误差以及样本量不足有关[4]。

综上所述，P波时限延长及PTFV1增大对PAF患者发生AIS具有良好的预测价值，值得临床参考。但由于研究选取样本有限，后续仍需扩大样本量进一步验证。