赵超 卢文献 费强 姚瑞 魏世鹏

（1. 中国人民解放军陆军第83集团军医院普通外科（微创中心），河南 新乡 453000；2. 中国人民解放军陆军第83集团军医院消化内镜中心，河南 新乡 453000）

胆管结石是指位于一级胆管以下的胆管结石，病因与胆道细菌感染、饮食等致胆汁滞留有关，对患者生命安全造成严重影响[1]。开腹胆囊切除术虽可清除结石，但其针对性差、创伤性大、伤口愈合慢，而腹腔镜下外科手术成为胆管结石患者有效治疗选择[2]，其中一期腹腔镜下胆总管探查术与内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）后二期腹腔镜下胆囊切除术（LC）成为治疗胆管结石的重要术式，早期研究对比了两种术式手术效果[3]，但有关两者成本-效益研究较少，为此笔者于本文展开临床对照性研究，结果报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2019年1月至2021年1月我院收治胆管结石患者108例，随机分为A组、B组各54例，A组男32例、女22例，年龄35-57（42.17±5.24）岁，结石数量1-4（2.61±0.63）枚，最大结石直径1-2（1.18±0.37）cm，胆总管内经1-2（1.30±0.19）cm；B组男30例、女24例，年龄36-56（43.71±5.09）岁，结石数量1-4（2.60±0.70）枚，最大结石直径1-2（1.19±0.35）cm，胆总管内经1-2（1.30±0.19）cm。两组基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本次研究征得医院伦理委员会批准同意。

纳入标准：患者入院后经CT检查及临床症状诊断为胆管结石；经手术病理证实为胆管结石；患者及其家属对本研究内容及目的知情并自愿签署知情同意书；有相关手术适应症。排除标准：合并急性重症胆管炎、肝内胆管结石及急性胆源性胰腺炎；合并肝硬化及恶性肿瘤者；合并肝硬化门静脉高压；妊娠期及哺乳期妇女。

1.2 手术方法

A组：一期腹腔镜下胆总管探查术治疗，全麻四孔法操作，置入腹腔镜，分离胆囊管，辨识胆囊三角解剖结构，生物夹夹闭胆管，切开胆总管，自开口置入纤维胆道镜，胆道镜检查确保无结石后，间断缝合胆管前壁，切除胆囊，置入腹腔引流管，将T管自右肋缘下引出套管，术后为患者进行补液和预防感染等；B组：取患者仰卧位，局麻成功，镜下探查十二指肠乳头，成功插管抽出胆汁，胆管造影探明胆管结石位置、数量、大小，切开十二指肠乳头括约肌，直视下将取石网篮置入同时取出结石。病情稳定后行LC术，当病情不稳定择期行LC术，LC术后经鼻胆管造影，若无结石残留拔出鼻胆管，对于有结石患者行ERCP处理。

1.3 观察指标

1.3.1 手术前后胆囊病理标本中性粒细胞计数

术前、术后1 d采用低倍显微镜（上海复兴埃科公司）观察胆囊壶腹标本是否有三角区中性粒细胞，高倍显微镜（上海复兴埃科公司）下观察胆囊壶腹标本，对中性粒细胞数进行计算。

1.3.2 手术前后GIQLI评分

术前、术后一个月采用胃肠道生活质量指数（GIQLI）评分评估生存质量，GIQLI评分量表包含36个条目，总分为144分，得分越高表示患者生存质量越好。

1.3.3 成本-效益评估

比较两组总成本，花费效益=总成本/出院时GIQLI评分。

1.3.4 并发症发生情况

统计比较围术期2组切口感染、疼痛、反流性胆管炎、胆漏、出血发生情况。

1.4 统计学处理

SPSS20.0软件分析数据，计数资料、计量资料采取（n, %）、（SSD）表示，分别行χ2、t值检验，以P＜0.05为差异统计学意义。

2 结果

2.1 手术前后两组胆囊病理标本中性粒细胞计数、GIQLI评分

术后两组的中性粒细胞数量和GIQLI评分明显改善；且A组胆囊病理标本中性粒细胞计数明显低于B组，A组术后一个月GIQLI评分明显高于B组（P＜0.05，表1）。

表1 手术前后两组胆囊病理标本中性粒细胞计数、GIQLI评分（±SD,n=54）

表1 手术前后两组胆囊病理标本中性粒细胞计数、GIQLI评分（±SD,n=54）

注：与同组术前相较，*P＜0.05；与B组相比，#P<0.05。

组别 中性粒细胞计数（个/10 HPF） GIQLI评分（分） 术前 术后 术前 术后一个月 A组 12.80±2.61 3.61±1.10*# 78.81±9.61 123.60±12.11*# B组 12.61±2.50 7.52±1.01* 79.61±9.50 98.51±10.60*

2.2 两组成本-效益分析

A组总成本及成本-收益比明显低于B组（P＜0.05，表2）。

表2 两组成本-效益分析（±SD,n=54）

表2 两组成本-效益分析（±SD,n=54）

注：与B组相比，#P<0.05。

例均总成本（元） 出院时GIQLI评分（分） 成本-效益比（元/分） A组 15013.7±151.3# 124.1±12.4 121.0±12.1# B组 21078.2±210.6 101.7±11.6 207.3±19.8

2.3 术后两组并发症发生率

两组并发症发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 术后两组并发症发生率比较[n（%）, 总例数=54]

3 讨论

随着微创技术迅猛发展，腹腔镜技术、放射介入技术在临床上得到广泛应用，明显缩短了外科手术患者的康复时间，有效改善了患者预后[4-5]。目前一期腹腔镜下胆总管探查术、二期ERCP结合LC术虽已逐步普及[6]，但关于两者哪种方案更具优势仍存在争议。

本研究显示A组胆囊病理标本中性粒细胞计数和成本效益明显低于B组，GIQLI评分明显高于B组，两组术后并发症发生率无明显差异；初步证实一期腹腔镜下胆总管探查术具有成本-效益的优势，两种手术安全性相当。腹腔镜下胆总管探查术中采用术中胆道镜及腹腔镜技术，术中将胆管探查取石及一次性完成胆囊切除，保留了Oddi括约肌功能，损伤小、恢复快及取石成功率高，明显减轻了患者病痛及经济负担[7]。ERCP后二期LC术需等待时间相对较长，易损害Oddi括约肌，ERCP会增加胆囊三角区附件的炎症及粘连，增加中转风险，延长患者手术时间、增加手术次数，增加患者手术费用[8]。由此初步推测一期腹腔镜下胆总管探查术对胆道结石患者的治疗疗效明显优于ERCP后二期LC手术方案，一期腹腔镜下胆总管探查术治疗胆道结石患者的成本-效益则更高。

基于以上分析，本次研究初步说明一期腹腔镜下胆总管探查术成本-效益较ERCP后二期LC手术更高，且有一定安全性。