杨 波， 李树平， 张 慧， 鲍光进， 杭开兵， 黄 敏

对于中晚期无法手术根治的肝癌患者TACE已成为国内外指南推荐的重要的治疗方法之一，治疗效果值得肯定［1-4］。 但是肝癌的血供来源复杂，存在多种变异， 肝动脉和肝外动脉都可能参与供血，部分肿瘤组织可由多支供血动脉供血，易漏诊并且影响疗效［5］，因此熟悉肝癌动脉血供对TACE 具有重要的临床意义。 本研究探讨320 排容积CT 对肝癌供血动脉的诊断效果及临床价值。

1 材料与方法

1.1 临床资料

收集 2017 年 6 月至 2020 年 6 月于海军特色医学中心行TACE 治疗的410 例（不包括重复介入治疗）肝癌患者临床资料，其中男 301 例，女109例，年龄 28～79 岁，平均（55.1±11.6）岁。 所有患者经病理证实或AFP 和影像学检查确诊为肝癌，TACE 术前2 周内均已行320 排DVCT 上腹部多期增强检查。 排除已行肝叶切除术或肝移植术的患者。

1.2 方法

1.2.1 CT 检查 使用东芝320 排Aquilion ONE 动态容积CT， 患者检查前禁食6～8 h， 扫描前喝水500～1 000 mL 使胃及十二指肠充盈， 上检查床前对患者进行呼吸训练，取仰卧位，双手上举，自膈肌平面向下扫描至髂前上嵴水平平面。 扫描参数为管电压 120 kV，管电流300 mA，扫描野 FOV-L，转速为0.35 s，探测器准直为320 mm×0.5 mm，扫描模式为螺旋扫描，应用手动触发扫描技术。 扫描时患者屏气，先行平扫，后行动脉期、门脉期、平衡期多期增强扫描。 增强扫描将80 mL 非离子型对比剂碘帕醇（370 mg I/mL），以 4～5 mL/s 流速经肘静脉留置的20 G 套管针由Medrad 双筒高压注射器注入，后续以同等速率注入0.9%NaCl 溶液20 mL。 扫描完成后自动使用VOLUME 方式重建数据包， 检查完成后经VITAL 工作站对图像进行后处理分析。

1.2.2 DSA 检查 使用GE Innova 4100 血管造影机，采用改良Seldinger 法，经股动脉插管常规腹腔动脉造影和肠系膜上动脉开口区造影，如疑有供血动脉变异的再行腹主动脉和/或胃左动脉造影，术者审阅后选择性造影或微导管超选择性造影，明确肿瘤供血动脉后行化疗栓塞治疗， 所有造影均使用高压注射器，对比剂为非离子型碘帕醇（370 mgL/mL），给药速率2～6 mL/s，持续时间5～6 s。

1.2.3 图像分析 CT 检查动脉期图像传入VITAL工作站后，利用VITAL 工作站后处理技术，包括容积再现（VR）、最大密度投影（MIP）、多平面重建（MPR）及曲面重建（CPR）成像对目标血管进行重建显示，分析肿瘤供血动脉来源情况。 CT 的检出结果与此次CT 检查后的首次DSA 检出结果进行对照，如CT 检出的变异血管在首次DSA 上未能检出，以CT 检出结果为指导在下次DSA 造影验证。 肝动脉解剖变异类型根据 Hiatt 分型［6］。

1.3 统计学分析

采用SPSS 20.0 进行分析，计量资料采用均数±标准差表示，计数资料采用率（%）表示，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CT 和 DSA 检查结果

410 例患者中经CT 检查发现血供变异91 例（22.1%），有100 支供血血管，其中肝动脉解剖变异59 例（62 支供血血管）和寄生性供血 34 例（38 支寄生血管），2 例患者同时存在肝动脉解剖变异和寄生血管供血。 经DSA 检查发现血供变异93 例（22.6%），有102 支供血血管， 其中肝动脉解剖变异供血57例（60 支供血血管）和寄生性供血37 例（共42 支寄生血管），1 例患者同时存在肝动脉解剖变异和寄生血管供血。 经CT 指导后DSA 共发现血供变异95例（108 支供血血管），肝动脉解剖变异和寄生性供血分别为 59 例（62 支供血血管）、38 例（46 支寄生血管），2 例病例同时存在两种变异。

2.2 CT 与 DSA 结果对照

以经CT 指导后 DSA 结果为对照，CT 检查的病例数和血管支数检出准确率为95.7%（91/95）、92.6%（100/108），DSA 检查的病例数和血管支数检出准确率为 97.9%（93/95）、94.4%（102/108）， 差异均无统计学意义（χ2=0.688、0.306，P=0.682、0.580）。肝动脉解剖变异病例数和寄生性供血血管支数CT 的 检 出 准 确 率 分 别 为 100%（59/59）、82.6%（38/46），DSA 检出准确率分别为 96.6%（57/59）、91.3%（42/46），CT 在在肝动脉解剖变异类型病例检出准确率略高于DSA， 而在寄生性供血血管的检出率低于DSA， 主要是在一些末梢或细小寄生性供血动脉显示方面不如DSA 见表1、2。

表1 病例的血管供血支数分类分析 例（支）

表2 410 例患者经 CT 与 DSA 检查发现血供变异血管支数分析及对照 支

2.3 变异动脉的主要分型和来源

肝动脉解剖变异根据Hiatt 分型分为Ⅱ型18例、Ⅲ型32 例、Ⅳ型4 例、Ⅴ型5 例，其中肠系膜上动脉（SMA）来源 43 支、胃左动脉（LGA）来源 9 支、腹腔干动脉（CA）来源8 支、肝总动脉（CHA）来源2支。 寄生动脉分别为右膈下动脉（RIPA）22 支，胃网膜动脉（RGA）9 支，十二指肠动脉（GDA）5 支，右肾上腺动脉（RSA）3 支，左膈下动脉（LIPA）、右肾动脉（RRA）、右肋间动脉（RLA）、右结肠动脉（RCA）、左胸廓内乳动脉（LITA）、脾动脉（SA）、胰背动脉（DPA）各1 支。 各种变异血管见图1。

图1 各种变异血管所见

3 讨论

肝动脉是肝癌最主要的供血动脉来源，肝动脉供血占90%左右，肝癌血液供应主要来自肝动脉供血及一些肝外动脉［7-8］。根据肝癌供血动脉的起源和正常状态下的功能分布，将肝癌的动脉供血大致分为肝动脉供血和寄生性动脉供血，肝动脉供血分为规则性肝动脉供血（肿瘤供血动脉起源于腹腔干-肝总动脉）和变异性肝动脉供血（肿瘤供血动脉起源于非腹腔干-肝总动脉， 即肝动脉存在解剖变异类型，故本研究称为肝动脉解剖变异），寄生性动脉供血主要指除肝动脉外的邻近其他器官或组织的营养动脉形成的供血动脉直接参与肝癌供血［9-10］。 肝动脉先天性解剖变异常见， 为 19.7%～46.5%［11-12］，这种解剖变异存在多种变异类型，开口各异，使得介入治疗的插管难度增加，导管的选择亦存在不确定性。 肿瘤较大时还可以直接侵犯邻近器官，形成肿瘤寄生性血供，从其供养动脉获得供血［13］。 肖景坤等［14］研究证实，肝外异常供血会影响介入治疗的效果。 肝癌患者的局部肝实质血流会发现改变，肝动脉的终末支与邻近脏器的供养动脉存在多条吻合支，出现肿瘤时这些侧支血管可能开放从而供养肿瘤病灶变［15-16］。多次介入治疗亦会导致肝动脉闭塞，出现肝外供血肝癌的概率明显增加，有研究发现栓塞治疗3～4 次后的出现率为17.9%，5～6 次后则达 56.4%［17］。张申等［18］推荐为使肿瘤完全栓塞，建议每次TACE 术前重新评估供血动脉。

以往肿瘤供血血管的评估金标准是DSA 检查，虽然其可以精准清晰的显示出肿瘤的供血动脉，但需要找出所有的肿瘤供血动脉来源，就需要逐一的对可能的血管进行造影，而且二维背景的血管造影腹腔动脉及分支经常前后重叠， 部分血管走行迂曲，会严重影响术者对肿瘤供血动脉的判断，从而导致手术工作量大、时间延长，医患所受辐射剂量将大为增加［19］。 很多学者研究证实螺旋CT 血管造影（MSCTA）可细致的评价肝脏肿瘤的供血来源，多角度、全方位显示肿瘤区及周围血管，但扫描时间长，存在较大的辐射损伤［20-22］。 320 排 DVCT 拥有16 cm 宽的探测器，旋转一周能够覆盖全器官，短时间完成采集数据， 强大且快捷的图像后处理技术，能够准确清晰的显示血管解剖、 走行及形态学变化，对器官供血血管及病变多角度、多方位、任意层面观察，提供立体、直观性的图像，较MSCT 相比其空间及时间分辨率明显提高， 明显减少扫描时间及辐射剂量，在显示血管形态和走行方面更优，微小血管的检出率也明显提高［23-26］。 本研究 320 排DVCT 检查出变异血管病例的发现率为22.1%，与DSA 检查22.6%的发现率结果相一致， 与鲁东等［27］报道的肝癌供血动脉变异发生率22.3%相仿， 但与Kim 等［28］报道的38.7%有差异，这可能与样本来源不同相关。 以CT 指导后DSA 结果为对照，本研究发现CT 检查病例数及血管支数的准确率分别为95.7%、92.6%，与DSA 的准确率结果比较无显著差异，与胡立宝等［29］研究结果一致，但其 64 层 MSCT的血管支数检出准确率（75%）明显低于本研究320排DVCT 检出准确率（92.6%）。 虽然本研究还发现CT 在一些末梢或细小寄生性供血动脉显示方面不如DSA，但是在肝动脉解剖变异类型的检出方面优于DSA。 不过本研究还存在一些不足，仅在肝动脉解剖变异和寄生血管类型方面分析，并未涉及肝外吻合交通开放再经肝本身动脉血管提供血供病例方面研究，存在一定片面性，还需在今后的研究进一步完善。

综上所述，320 排DVCT 可以清晰准确地显示肝癌的供血动脉，提供充分及直观的肿瘤供血动脉的解剖形态学信息， 从而使介入医师能够在TACE术前全面了解肿瘤的供血血管起源及其走行、形态， 为TACE 治疗提供供血动脉的精准预判，对TACE 治疗具有重要的临床意义。