蔡进中， 陈旭东， 张彦舫， 孔 健， 陈现现

原发性纵隔恶性肿瘤病理类型多样， 常见的有恶性胸腺瘤、神经源性肿瘤、畸胎瘤、恶性淋巴瘤等［1］。部分纵隔恶性肿瘤手术切除率低、术后复发率高、放化疗不敏感，治疗效果差［2-4］。各种微创介入治疗技术，如经皮微波消融（MWA）、射频消融（RFA）、125I 放射性粒子植入等用于治疗纵隔恶性肿瘤后，显著提高了疗效［5-6］。 本研究比较了 MWA 联合125I 放射性粒子植入与单纯MWA 治疗纵隔恶性肿瘤的疗效和安全性。

1 材料与方法

1.1 临床资料

纳入 2011 年 9 月至 2019 年 9 月收治的纵隔恶性肿瘤患者67 例，其中男41 例，女26 例，年龄36～74 岁，平均（39.7±13.4）岁。 病灶最大直径5.10～16.00 cm，平均直径（8.17±3.05） cm。 全部病例均经过病理确诊，其中神经内分泌癌10 例，胸骨后甲状腺腺癌8 例，软骨肉瘤、脂肪肉瘤各5 例，纵隔鳞癌6 例、腺癌7 例、小细胞低分化癌5 例，恶性淋巴瘤4 例，侵袭性胸腺瘤、恶性畸胎瘤、淋巴瘤术后复发各 3 例，其他肿瘤 8 例。 接受 MWA 联合125I 放射性粒子植入的有31 例， 单纯MWA 治疗的有36例，两组患者在年龄、性别、肿瘤大小及病理学类别上差异无统计学意义（表1）。

表1 两组患者基线资料 n(%)

1.2 方法

1.2.1 MWA 采用SurblateTM双源水冷微波消融系统（型号MTC-3C），包括双源微波发生器、冷循环泵、温度监测装置。 MWA 针采用南京维京九洲一次性水冷MWA 针（型号MTC-3CA-Ⅱ4/6，直径17 G、长度10 cm 或15 cm）。 术前行增强CT 检查明确肿瘤大小、范围及邻近器官组织，根据先深后浅、先边缘后中央的布针原则，设计进针路径、规划消融范围。 术中先在CT 扫描下定位体表穿刺点，然后根据设计路径插入MWA 针， 确认位置准确后开始消融治疗。 视消融针位置及患者耐受情况，消融功率为45～80 W，单次消融时间3～10 min。对于肿瘤较大者，采用单针多点或多针多点的消融方法；在确保周围脏器安全前提下，尽可能使肿瘤得到最大面积消融。

1.2.2 MWA 联合125I 放射性粒子植入方法 术前根据增强CT 设计消融及粒子范围、路径，对于肿瘤边缘、邻近危险脏器等消融危险区域，采用放射性粒子治疗计划系统（TPS）制订粒子植入计划。 术中MWA步骤如上所述，消融结束后扫描CT，确认肿瘤消融的实际情况，对肿瘤残留区域，采用TPS 进一步设计、补充植入粒子。 粒子植入步骤如下：按TPS 设计，CT 引导下确定体表穿刺部位、进针方向、角度及深度， 将18 G 粒子植入导针自选定穿刺点经皮肤插入肿瘤病灶内， 针头距靶肿瘤边缘1.0～1.5 cm处停止，连接粒子枪，用推送杆将首颗粒子推出，然后根据治疗计划坐标， 自远而近逐步退针植入125I放射性粒子。 同上述步骤按计划插入其他粒子针，植入粒子。 粒子植入后扫描CT 进行确认，并进行剂量验证，对于剂量欠缺区域再进行补充植入，确保照射范围覆盖靶区。

1.2.3 观察指标 治疗后3 个月行CT 动态增强扫描检查，根据改良实体瘤疗效评价标准（mRECIST）进行疗效评价。 观察两组患者治疗后1 个月内出血、气胸、胸水等相关并发症发生情况。

1.3 统计学分析

应用SPSS 13.0 统计学软件对数据进行处理，用χ2检验比较两种疗法的疗效及安全性， 以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗后3 个月评价

治疗后3 个月， MWA 联合125I 放射性粒子植入组及单纯 MWA 组的有效率（RR：CR＋PR）分别为83.9%和 55.6%，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 2）。

表2 联合组与单纯组的短期疗效比较

2.2 术后1 个月内并发症比较

治疗后1 个月内MWA 联合125I 组并发症发生率为25.81%，单纯MWA 组为19.44%，差异无统计学意义（P＞0.05）（表 3）。

表3 两组患者1 个月内手术并发症情况

3 讨论

纵隔恶性肿瘤被发现时多已侵犯周围血管、神经、心包等，手术切除率低、难度大、风险高，且往往对放化疗等常规治疗手段不敏感［7-8］。 介入治疗技术，包括消融治疗（微波、射频、冷冻等）、125I 放射性粒子植入、纳米刀、经动脉化疗栓塞等，具有创伤小、疗效确切、并发症少、可重复性强等优点，已广泛应用于肝癌、肺癌及转移癌等多种实体肿瘤的治疗［9-11］。

MWA 是利用微波电场使肿瘤细胞分子内摩擦产热，造成局部高温，从而快速使肿瘤细胞发生凝固性坏死［12］。CT 导引下 MWA 治疗纵隔恶性肿瘤有以下优点：①热效率高、升温快、高温热场较均匀、凝固区坏死彻底，可有效杀灭癌细胞；②CT 引导定位精确，随时扫描监测，可有效保护危险组织器官；③因MWA 的肿瘤组织留在体内， 可诱发抗瘤细胞的免疫反应等，使机体细胞免疫功能得到恢复与增强［13-14］。 但单纯 MWA 存在以下缺点：①单针消融范围有限，往往需要单针多次或多针联合消融；②消融危险区域，难以精准把握消融边界，对肿瘤死角难以彻底清扫。

纵隔恶性肿瘤行125I 放射性粒子植入有诸多优点：①有效克服纵隔位置狭小、周围危险脏器众多等解剖因素对多针穿刺和多点消融的限制；②可有效填补危险区域消融的劣势， 对肿瘤死角彻底清扫。同时，125I 放射性粒子本身具有诸多优势：①靶区外放射剂量迅速降低，有效保护正常组织；②放射源置于肿瘤内部，靶区治疗剂量高；③持续照射，效应持久；④高度适形，便于操作［15］。 MWA 后，针对残留或危险区域植入125I 放射性粒子， 一方面可以减少穿刺出血；另一方面既控制了粒子数目，又可协同、有效杀灭肿瘤，从而达到更优的效果。

本研究观察结果显示，MWA 及125I 放射性粒子植入均为纵隔恶性肿瘤有效的治疗方法， 其中MWA 联合125I 粒子植入的疗效优于单纯MWA，且并未增加相关并发症发生率， 值得临床进一步推广、应用。 本研究不足之处在于仅观察治疗后的短期疗效，其远期疗效有待进一步随访和研究。