樊宝瑞， 金泳海， 段鹏飞， 杨 超， 徐一丁， 杜 鹏， 倪才方

急性肠系膜上动脉栓塞（acute superior mesenteric artery embolism，ASMAE）是一种较少见的急腹症，早期临床症状和体征缺乏特异性， 易误诊或漏诊，若错过治疗最佳时机， 病死率可高达70%～100%［1］。传统治疗方式主要是肠系膜上动脉Fogarty 导管取栓术，虽可快速开通血管，但有创伤大、并发症多等缺点［2］。尽管肠系膜上动脉置管溶栓术治疗ASMAE已取得良好效果，但仍无法做到即刻开通血管并缓解腹痛症状，且存在溶栓药物用量大、出血等风险。近年AngioJet 血栓清除装置在下肢血管血栓性疾病治疗中应用逐渐增多，并取得满意临床疗效［3］，但应用于 ASMAE 仅有少量病例报道［4-6］。 本中心将AngioJet 血栓清除装置应用于ASMAE 治疗，取得了满意效果，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

本组 12 例 ASMAE 患者，男 6 例，女 6 例，年龄为（74.4±10.5）岁，发病时间为（16.00±7.64） h。其中，肠系膜上动脉起始段闭塞1 例， 中段闭塞7 例，起始段＋中段闭塞 4 例。 伴有心房颤动（房颤）6 例，高血压10 例，糖尿病2 例，冠心病3 例，肾功能不全1例，脑梗死1 例。 所有患者均为急性起病，突发且无明显诱因，临床表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻，个别患者有少量暗红色血便。 腹痛不转移，多位于上腹部或脐周，且以持续性绞痛为主。腹部查体有轻压痛，无明显反跳痛、肌紧张等腹膜炎体征。 术前均行腹部增强CT 明确诊断， 且在入院前完善心脏超声和心电图检查。 纳入标准： 有明显临床症状， 腹部增强CT 或CTA 提示肠系膜上动脉主干栓塞或血栓形成；排除标准： 出现腹膜刺激征；CT 检查提示存在肠坏死迹象；有溶栓禁忌证。 患者一般资料和治疗情况见表1。

表1 12 例患者一般资料和治疗情况

1.2 手术操作过程术中尿激酶用量

患者取仰卧位，局部浸润麻醉，采用Seldinger技术穿刺一侧股动脉， 置入4 F 管鞘，0.035 英寸超滑导丝与4 F Cobra 导管配合下进行肠系膜上动脉超选，于肠系膜上动脉开口处造影，了解肠系膜上动脉闭塞部位及侧支循环情况；将导管选择至闭塞动脉远端分支， 造影证实导管位于远端真腔内；更换为2.6 m 超长加硬导丝，撤出导管和4 F 鞘管，更换为45 cm 长、6 F Cook 抗折长鞘至肠系膜上动脉主干开口处； 经加硬导丝引入6 F AngioJet 血栓清除装置（美国Boston 科技公司），先设置成药物喷射模式，自肠系膜上动脉病变段远端至近端依次喷射尿激酶溶液（10～30）×104U，具体视血栓负荷而定，15 min 后转换成血栓抽吸模式，自肠系膜上动脉闭塞远端至近端依次进行机械性血栓抽吸，抽吸后复查造影，如残余血栓较多可再次抽吸处理，时间控制在 300 s 以内［7］；退出抽栓导管，通过 6 F 长鞘造影，对血管残余狭窄明显者行球囊（直径3～4 mm，长40～120 mm）扩张，扩张后残余狭窄＞70%则植入支架（直径 5～6 mm，长 40～100 mm）；最后于肠系膜上动脉开口处造影明确肠系膜上动脉主干及分支显影情况， 无对比剂滞留和外溢表现后结束治疗，股动脉穿刺点用ProGlide 血管缝合器缝合。

1.3 围手术期处理

所有患者入院后均予以禁食、胃肠减压、抑酸、补液、抗感染、营养支持等对症处理。 治疗期间给予低分子肝素钠（5 000 U/12 h）皮下注射，术后给予充分水化和碱化尿液（5%NaHCO3250 mL）处理。 定期复查血常规、肾功能。

1.4 疗效评估和随访

治疗有效：患者腹痛、恶心、呕吐、腹泻等症状完全缓解，体征消失，血管造影显示肠系膜上动脉主干完全再通，分支血管灌注良好；无效：症状、体征无改善甚至加重，需要转为开放性手术。患者出院后口服抗血小板聚集药物至少6 个月， 伴有房颤患者同时给予口服华法林或达比加群酯胶囊（110 mg，2 次/d）抗凝治疗，将口服华法林患者国际标准化比值（INR）控制在2.0～3.0。

所有患者于术后1、3、6 个月进行门诊随访，进行腹部查体及增强CT 检查。

2 结果

12 例患者均顺利完成抽栓治疗， 技术成功率100%。 抽吸时间为 30～161 s，平均（81.0±39.3） s；尿激酶用量（10～30）×104U，平均（15.8±6.7）×104U。 血液丢失平均 （33.3±18.0） mL。 4 例经补充性球囊扩张和/或支架治疗后血管恢复通畅，其中2 例单纯扩张（3 mm×80 mm，5 mm×40 mm）、1 例支架植入（6 mm×100 mm）、1 例球囊扩张（4 mm×120 mm）结合支架植入（5 mm×40 mm）；余8 例抽吸后复查造影见血流恢复情况满意。 临床有效11 例，无效1 例（术后出现腹痛症状和体征加重，外科会诊后考虑存在肠坏死，行急诊手术治疗）。 术后8 h 另1 例突发心力衰竭，导致死亡。 典型患者见图1。

图1 典型ASMAE 患者治疗过程影像

9 例术后出现一过性血红蛋白尿， 术后2 d 左右恢复正常。 治疗过程中仅部分患者肠系膜上动脉分支内见少量充盈缺损，无动脉损伤和肾功能损伤等并发症。 所有患者均通过增强CT 随访1～6 个月，腹部查体无腹痛、黑便、腹泻等症状；11 例CTA检查提示肠系膜上动脉管腔血流通畅，其中2 例支架植入患者支架内血流通畅，无狭窄/闭塞表现。

3 讨论

ASMAE 早期诊断和治疗与预后密切相关［8］。传统手术通过肠系膜上动脉切开行Fogarty 导管取栓，从而迅速恢复肠道供血，即刻改善患者腹痛症状，但存在创伤大、术后抗凝有出血风险等不足。 对于无明显肠缺血坏死、 腹膜刺激征较轻微的ASMAE 患者，应首选介入治疗［9］。 尽管国内外多篇文献报道介入取栓、 溶栓治疗早期ASMAE 取得良好效果［10-13］，但仍存在尿激酶用量大、溶栓时间长、出血风险高等缺点。 因此，如何在较短时间内将栓塞部位血栓清除，迅速恢复肠道供血，缓解腹痛症状，将成为选择治疗措施时考虑的主要问题。

随着近年来介入技术迅速发展，机械性血栓清除方法在血栓栓塞治疗方面应用越来越多，取得了良好效果。 AngioJet 应用于外周血管血栓性疾病具有较多经验，但应用于ASMAE 仅有少量病例报道，显示近期疗效满意［14-15］。 通过 AngioJet 装置机械性血栓抽吸，将肠系膜上动脉闭塞段及时开通，恢复肠道供血，术中患者腹痛症状随即明显改善，也达到了与外科取栓同样的治疗效果。 文献报道，采用AngioJet 装置治疗肠系膜上动脉栓塞的患者均取得满意疗效［4-5，15］。 本组 11 例达到治疗效果，也表明AngioJet 装置清除血栓具有优势。

多数学者认为ASMAE 溶栓最佳时间在血栓栓塞 6～8 h 内［16-17］。 不过，邓梨平等［18］对 4 例平均发病时间为14 h ASMAE 患者行介入导管取栓、 溶栓治疗，均取得良好效果。本组患者平均发病时间16 h，经过积极治疗取得良好效果。 考虑原因为患者肠系膜上动脉栓塞发展存在由不完全性栓塞到完全性栓塞过程，且机械性血栓清除实现了术中即刻开通血管并恢复肠道供血，迅速改善患者腹痛的效果。

对于伴有动脉硬化、管腔狭窄、夹层患者，应考虑行球囊扩张及支架植入术， 及时解除血管狭窄，快速恢复血流，从而减少肠坏死发生概率［9］。 本组2 例患者接受支架植入，3 例接受球囊扩张处理。 此外理论上，AngioJet 血栓清除装置应用于肠系膜上动脉缺血疾病时存在肠系膜动脉远端分支栓塞、动脉损伤、血红蛋白尿及肾功能损害等并发症，国外曾有报道因机械抽栓后出现肾衰竭，因此围术期大量补液、碱化尿液及利尿尤为重要［6-7］。 本组 9 例术后出现一过性血红蛋白尿，术后2 d 左右恢复正常。治疗过程中无动脉损伤及肾功能损害等并发症发生。 本组中患者9 基础疾病较多，住院期间突发腹痛，CTA 检查提示肠系膜上动脉栓塞， 急诊行AngioJet 机械性血栓清除治疗后腹痛症状即得到缓解，但术后8 h 突发心力衰竭死亡。

通过本组12 例患者初步治疗经验， 有以下体会：①Cook 长鞘应用对于整个手术操作过程尤为重要， 为后续AngioJet 机械性抽栓、PTA 及支架植入提供了良好的支撑作用；②对于抽吸处理后管腔有夹层形成且影响血流，或残余狭窄＞70%患者，应积极给予PTA 和/或支架植入处理； ③经机械性抽栓后虽有部分患者远端分支内见少量充盈缺损改变，但并未出现缺血加重及肠管坏死，可能与肠系膜上动脉远端分支彼此间有侧支循环代偿有关；④在交换鞘管过程中，助手要固定好交换导丝，防止其滑出或损伤远端分支；⑤经过积极腔内治疗后，腹痛症状仍持续加重且出现腹膜刺激征， 出现便血，体温、白细胞计数持续升高，即使腹部体征不明显，也应考虑早期手术探查［19］。 本组1 例术后出现腹部症状及体征加重，白细胞计数持续升高，请外科会诊后考虑存在肠坏死，遂急诊行剖腹探查，术中发现部分回肠出现节段性坏死，出现这种情况的原因考虑与该患者发病时间较长（腹痛时间30 h）、侧支代偿差有关。

总之，AngioJet 机械性血栓清除装置治疗ASMAE 方法安全可行，初步临床疗效满意。 但本组患者数量有限，缺乏随机对照，随访时间短，远期疗效和安全性仍需进一步随访观察。