罗 珺, 李庆福, 陈常群, 范 波, 李照星

(昆明医科大学第一附属医院 医学影像科, 云南 昆明, 650000)

乳腺病变早期典型症状为乳晕异常、皮肤改变、乳头溢液、乳腺肿块等，但以上症状在乳腺良性病变或恶性病变中均可出现，故临床无法通过症状判定乳腺病变的良、恶性[1]。彩超具有操作简便、无创等优势，但其对乳腺病变的显像效果差，误诊率较高[2]。全数字化乳腺摄影(FFDM)是中国女性首选的乳腺病变检查方式，可减少照射使用剂量，提高图像质量和对比度[3], 但由于组织重叠显示的影响，此方法的临床应用受到限制。数字乳腺断层摄影(DBT)技术是一种三维重建成像技术，能够将2D图像重组融合为3D断层图像，显示被正常腺体掩盖的病变，从而提高病变检出率[4], 但DBT可受到运动伪影等自身缺陷的影响而造成误诊、漏诊，故有学者[5]提议采取联合诊断方法。本研究比较了FFDM、DBT单独应用及联合应用对乳腺病变及乳腺钙化的诊断价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究为前瞻性研究，于2019年6月—2020年12月开展，已通过医学伦理审查，符合《赫尔辛基宣言》的要求。选取280例疑似乳腺病变例患者作为研究对象，患者均为已婚女性，均接受FFDM、DBT检查，年龄32～65岁，平均(48.96±8.46)岁，体质量指数(BMI) 22～26 kg/m2, 平均(24.68±1.13) kg/m2, 绝经96例、未绝经184例。纳入标准: ① 出现乳房局部疼痛、乳房溢液、触及肿块等症状者; ② 2种检查间隔时间≤7 d者; ③ 临床资料齐全者; ④ 无相关疾病家族遗传史者; ⑤ 在院内完成病理活检、后续治疗者。排除标准: ① 存在图像不清晰、影像资料不全者; ② 无法配合检查者; ③ 出现转移者; ④ 有乳腺治疗史或有乳腺手术史者; ⑤ 合并血管转移、淋巴道转移、种植性转移者; ⑥有明确乳腺癌病史者。

1.2 方法

检查仪器使用由德国西门子公司生产的SIEMENS MAMMOMAT Inspiration乳腺X线机，在患者可耐受情况下，标准压迫乳房，根据乳腺腺体量自动曝光。FFDM检查前取得患者配合，先进行头尾位、内外斜位双体位投照FFDM摄影，确定肿瘤大小、密度、位置、形态以及内部有无钙化、凹陷等情况，投照完即获得FFDM图像。随后进行DBT检查，仅行内外斜位摄影，每次摄影X线管球在50 °范围内，每旋转2 °完成1次低剂量曝光，获取25帧定位图像，进行重建，层厚1 mm, 最终获取DBT图像。

2名高年资经验丰富的医师负责阅片，若对病灶的诊断意见不一致，则另邀1位经验丰富的医师进行判断。按照第5版美国放射学会分类标准对乳腺腺体进行分型，分别依据DBT、FFDM图像进行乳腺病变分级，为了避免2种诊断方式的结果相互影响，每种检查方法分析时间需间隔7 d。依据乳腺影像报告及数据系统(BI-RADS)分类标准，乳腺组织划分为a型(脂肪型)、b型(散在分布少量腺体型)、c型(不均匀致密型)、d型(极度致密型)4种类型。致密型乳腺为c、d型，非致密型乳腺为a、b型。

1.3 观察指标

① 以病理活检为金标准，比较3种检查方式(FFDM、DBT、FFDM联合DBT)对乳腺良恶性病变及乳腺钙化的诊断准确率; ② 比较3种诊断方式的阳性预测值、阴性预测值，并采用受试者工作特征(ROC)曲线分析FFDM、DBT、FFDM联合DBT这3种诊断方式对乳腺病变的预测价值。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0统计学软件处理数据，计数资料以[n(%)]表示，比较行χ2检验，采用ROC曲线评价FFDM、DBT、DBT联合FFDM的诊断效能,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 不同检查方式对乳腺良恶性病变的诊断准确率比较

280例疑似乳腺病变患者，经病理活检确诊者254例，其中良性病变175例(乳腺囊肿35例、乳腺腺病54例、乳腺纤维腺瘤75例、乳腺囊性增生症11例)，恶性病变79例(导管内原位癌21例、浸润性小叶癌7例、乳腺浸润性导管癌51例)。FFDM检查对乳腺良性病变的诊断准确率为82.29%(144/175), 对乳腺恶性病变的诊断准确率为68.35%(54/79); DBT检查对乳腺良性病变的诊断准确率为90.29%(158/175), 对乳腺恶性病变的诊断准确率为79.75%(63/79); FFDM联合DBT检查对乳腺良性病变的诊断准确率为96.57%(169/175), 对乳腺恶性病变的诊断准确率为93.67%(74/79)。FFDM联合DBT检查对乳腺良恶性病变的诊断准确率高于FFDM、DBT单独检查，DBT检查对乳腺良恶性病变的诊断准确率高于FFDM检查，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 不同检查方式对乳腺良恶性病变的诊断准确率比较[n(%)]

2.2 不同检查方式对乳腺钙化的诊断准确率比较

254例确诊乳腺病变患者中，经病理活检确诊合并钙化者79例，占31.10%。FFDM联合DBT对乳腺钙化的诊断准确率高于FFDM、DBT，DBT对乳腺钙化的诊断准确率高于FFDM, 差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 不同检查方式对乳腺病变钙化的诊断准确率比较[n(%)]

2.3 不同检查方式对乳腺组织病变的诊断结果比较

FFDM的阳性预测值为63.53%(54/85), 阴性预测值为85.21%(144/169); DBT的阳性预测值为78.75%(63/80), 阴性预测值为90.80%(158/174); DBT联合FFDM的阳性预测值为92.50%(74/80), 阴性预测值为97.13%(169/174)。见表3。

表3 不同检查方式对乳腺组织病变的诊断结果比较

2.4 ROC曲线分析

ROC曲线分析显示, FFDM、DBT、FFDM联合DBT早期预测乳腺病变的曲线下面积(AUC)分别为0.753、0.850、0.951。见表4。DBT与FFDM的AUC比较，差异无统计意义(Z=1.130,P=0.258); FFDM联合DBT 的AUC大于FFDM, 差异有统计学意义(Z=4.068,P<0.001); FFDM联合DBT的AUC大于DBT, 差异有统计学意义(Z=2.874,P=0.004)。ROC曲线见图1。

3 讨 论

乳腺疾病是影响女性健康的常见疾病，为了避免病情恶化，临床需早诊断、发现、治疗[6]。乳腺动态增强磁共振成像虽能够任意三维成像，具有软组织分辨率高的特点，但费用高昂、操作复杂，不适用于大范围乳腺癌筛查，且在定性诊断方面与X线检查相比并无显著优势，尤其是乳腺癌分期诊断假阳性较高。而FFDM具有操作简便、费用低、适用性广等特点，不仅解决了传统X线检查的不足，还能够将实体投照在二维平面图像之上，直接显示乳腺病变细节，提高了图像质量和对比度，从而降低假阳性率和假阴性率，为临床诊断提供科学依据[7-8], 但对于致密性组织，其容易出现病变组织、正常组织重叠影像，误诊率、漏诊率较高[9]。DBT是三维数字成像摄影，属于新型乳腺X线技术，可弥补FFDM不足之处，通过围绕乳房不断旋转角度完成曝光，从而获取各个角度的影像，使得微小病灶更易被显示，提高了诊断准确率[10]。

表4 3项检查方式的ROC曲线分析结果

图1 3种检查方式预测乳腺病变的ROC曲线

本研究结果显示, FFDM对乳腺良性病变、恶性病变的诊断准确率分别为82.29%、68.35%, DBT对良性病变、恶性病变的诊断准确率分别为90.29%、79.75%, 提示DBT对乳腺良恶性病变的分辨效能更高。分析原因，可能是FFDM受到腺体组织重叠效应影响，对不伴有钙化肿瘤的显像效果差，无法观察病灶细节特征，而DBT利于显示毛刺征，降低了腺体组织重叠效应，可观察到更多的病灶特征[11], 加之DBT作为一种三维成像技术，能够通过不同角度获取乳房影像，并完成一系列高分辨率重建断层影像，可更好地以动态形式显示，消除二维乳腺摄影中组织重叠等问题，从而有效分辨乳腺良恶性病变[12-13]。相较于乳腺恶性病变, FFDM、DBT均对乳腺良性病变具有更高的准确率，原因是良性病变与致密纤维腺体密度差异小，对病变特征的显示也更直观，减轻了组织之间存在的重叠效应，故FFDM、DBT在乳腺良性病变的诊断中更具有价值[14]。ROC曲线分析结果显示, FFDM、DBT、FFDM联合DBT早期预测乳腺病变的AUC分别为0.753、0.850、0.951, 说明联合诊断的预测价值更高。一方面，联合检查能够提高对良恶性病变的鉴别能力，为临床判定提供科学依据; 另一方面，联合检查能相互弥补，提高微钙化检出率，降低假阳性率[15]。魏瑶等[16]的研究结论与本研究相符，进一步证明联合诊断有利于检出病变。钙化是乳腺癌最重要的特征之一，有利于分辨肿块良恶性，故临床需重点鉴别与筛查。本研究结果显示, DBT对钙化的检出率高于FFDM, 说明DBT对簇状分布的微小钙化和不规则钙化具有较高的特异性和敏感性，检出率较高[17]。推测原因，DBT诊断能够弥补FFDM的缺陷，更好地显示肿块边缘及病变周围结构扭曲，再加上将2D图像重组融合成3D断层图像，能够分辨良恶性病变，为临床疾病的判定提供科学依据，但DBT检查过程中可受到运动伪影等的影响而导致误诊，故临床建议选择联合检查方式进行诊断[18]。

综上所述，相较于FFDM, DBT在分辨乳腺良恶性病变中具有更高的诊断效能，但这2种诊断方式均存在不足之处，建议选择联合筛查，更易显示病灶边缘、形态、边界，大大提高乳腺钙化的检出率，从而为疾病诊断和预后评估提供科学依据。本研究尚存在局限性，首先样本量有限，病例资料来源于同一单位，容易造成选择偏倚，其次研究时间跨度小，病变类型不多，故未来还需累积大量病例资料进一步深入研究。