谢 平， 张昆仑， 陈彩萍

人类免疫缺陷病毒（HIV）阴性血液病患者耶氏肺孢子菌肺炎诊断困难，病情进展快，病死率高，因此早期及时诊断对于耶氏肺孢子菌肺炎患者的治疗和预后非常关键。本文报道1例HIV阴性淋巴瘤患者，化疗后出现急性发热、两肺弥漫性磨玻璃影进展快，最终经肺泡灌洗液二代测序诊断为耶氏肺孢子菌肺炎并予以抗真菌治疗后救治成功，为临床医师对HIV阴性血液病患者耶氏肺孢子菌肺炎的诊治提供参考。

1 临床资料

患者男，56岁。因“发热4 d”于2020年10月8日入住上海松江医院感染科。患者于入院前4 d无明显诱因开始出现发热，体温最高38.8℃，伴有肌肉酸痛、乏力，稍微咳嗽。自行服用“酚麻美敏”退热无好转。10月8日至我院发热门诊，查血常规：白细胞（WBC）7.94×109/L，血红蛋白（Hb）100 g/L，中性粒细胞比例0.818，淋巴细胞计数（L）0.68×109/L，C反应蛋白（CRP）130 mg/L。胸部CT平扫：两肺弥漫性片状磨玻璃影，考虑感染，病毒性可能。患者2018年5月因腹股沟淋巴结肿大行淋巴结穿刺，病理提示为滤泡型淋巴瘤，于2020年8月11日开始予以R-CHOP方案（环磷酰胺、阿霉素、长春新碱和泼尼松不同剂量联合）化疗，共化疗3次，最近一次为9月17日。入院体格检查：体温39.2℃，脉搏115次/min，呼吸22次/min，血压123/85 mmHg。神志清楚，精神可。口唇无紫绀。两肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿性啰音。心、腹部查体无特殊。入院诊断：①肺部感染；②滤泡型淋巴瘤。入院后查心肝肾功能正常，乳酸脱氢酶（LDH）417 U/L。降钙素原（PCT）0.6 μg/L，白细胞介素 6（IL-6）135.6 ng/L。铁蛋白1 274 μg/L。动脉血气分析PaO274.4 mmHg，SaO295%，乳酸1.9 mmol/L（未吸氧）。血浆1-3-β-D葡聚糖（G试验）99.4 ng/L。HIV阴性。入院后予以鼻导管吸氧5 L/min，莫西沙星0.4 g 1次/d静脉滴注、甲泼尼龙40 mg 1次/d静脉滴注、奥司他韦75 mg 2次/d口服、莲花清瘟胶囊1.4 g 3次/d口服、补液支持治疗。10月9日患者热退，症状好转。复查胸部CT平扫示两肺病变较10月8日进展。于10月10日行支气管镜检查，予以支气管肺泡灌洗液（BALF）外送二代测序。复查血常规：WBC 16.35×109/L，Hb 84 g/L，中性粒细胞比例 0.913，L 0.59×109/L，CRP 63 mg/L。PCT 0.29 μg/L，IL-6 34.67 ng/L。CD4+T 细胞计数187/μL。动脉血气分析 ：PaO260.5 mmHg，SaO294%，乳酸2.6 mmol/L，氧合指数183 mmHg。予以加用头孢哌酮-舒巴坦3.0 g 1次/12 h静脉滴注抗感染，丙种球蛋白20 g 1次/d静脉滴注+白蛋白10 g 1次/d静脉滴注支持治疗。10月11日复查胸部CT平扫示两肺病变较10月9日略有吸收。10月12日停用甲泼尼龙及丙种球蛋白，当日夜间患者再次出现发热，体温最高40.3℃。复查血G试验：135.4 ng/L，BALF涂片、培养阴性，二代测序：耶氏肺孢子菌（序列数2 846），念珠菌（序列数3）。诊断耶氏肺孢子菌肺炎，予以更换为甲氧苄啶-磺胺甲唑1.92 g 1次/8 h口服，以及氟康唑200 mg 1次/d静脉滴注抗真菌治疗，患者热退，症状好转。10月20日复查血常规：WBC 7.44×109/L，Hb 101 g/L， CRP 15.4 mg/L；LDH 431 U/L。胸部CT平扫：两肺病变较前略吸收。考虑患者病情好转，于10月21日出院，继续甲氧苄啶-磺胺甲唑 1.92 g 1次/8 h口服+氟康唑200 mg，1次/d口服治疗。出院后随访：11月4日复查胸部CT平扫示两肺病变较前略有吸收；11月25日复查胸部CT平扫示两肺病变较前明显吸收（图1），继续现方案治疗中。

图1 病程中胸部CT影像表现Figure 1 Features of pulmonary CT images over time following treatment

2 讨论

耶氏肺孢子菌肺炎是由耶氏肺孢子菌引起的一种危及生命的严重机会性真菌感染，主要影响免疫功能低下人群引发重症肺炎[1]。耶氏肺孢子菌肺炎在HIV患者中为常见感染，在非HIV患者中的危险因素包括：血液恶性肿瘤、器官移植、免疫抑制剂使用等[2]。近年来，耶氏肺孢子菌肺炎在非HIV患者中的诊断有所增加，特别是在接受免疫抑制剂治疗的血液恶性肿瘤患者中[3]。本例患者为淋巴瘤，在第3次化疗后出现耶氏肺孢子菌肺炎。已知R-CHOP方案为非霍奇金淋巴瘤的经典治疗方案。研究表明，利妥昔单抗治疗增加了淋巴瘤患者感染耶氏肺孢子菌的风险[4]。通常CD4+T细胞数少于200/μL就可能引起感染[5]。本例患者CD4+T细胞数仅187/μL，属于耶氏肺孢子菌肺炎感染高危人群。相比于HIV患者，近年来非HIV的耶氏肺孢子菌肺炎患者死亡率一直在上升[6]。据文献报道，非HIV的耶氏肺孢子菌肺炎患者病死率为30%～50%，明显高于HIV患者的病死率（10%～20%）[7]。

HIV阴性的耶氏肺孢子菌肺炎临床特征因人而异，取决于个体的免疫状况和炎症反应情况。常见症状为发热、干咳和呼吸困难，肺部阳性体征缺少。实验室检查可见血白细胞正常或减少、LDH升高、G试验阳性、PaO2及氧饱和度下降。耶氏肺孢子菌肺炎影像学表现缺乏特异性，典型表现为磨玻璃样小叶间隔增厚的马赛克征。耶氏肺孢子菌肺炎确诊依赖于镜检找到包囊或者滋养体，临床常用的标本有诱导痰、BALF及肺组织活检，首选BALF。由于非HIV患者大多耶氏肺孢子菌负荷量较低，传统涂片镜检法灵敏度低，因此，非HIV的耶氏肺孢子菌肺炎早期诊断困难，容易漏诊或诊断贻误。本病例在发病早期考虑为病毒性肺炎，未及时识别出耶氏肺孢子菌。PCR是诊断耶氏肺孢子菌肺炎的一种可靠方法，具有较高的灵敏度和特异度，但难以区分定植和活动性感染。近年来，随着分子检测技术的飞速发展，二代测序以其通量高、速度快、准确度高而被广泛应用于临床，尤其在各种感染性疾病的病原体检测方面具有显著优势。国内研究显示，二代测序在真菌检出序列数中耶氏肺孢子菌所占比例大于85%，尤其是BALF的二代测序在诊断HIV阴性耶氏肺孢子菌肺炎方面具有更高的灵敏度和特异度[8]。血清G试验具有较高的灵敏度，若G试验阳性应尽快启动支气管镜检查。LDH在大多数耶氏肺孢子菌肺炎患者中会升高，但其作为耶氏肺孢子菌肺炎诊断价值特异度较低。本例为淋巴瘤化疗后出现以发热为主要症状，临床表现无特异性，采用传统检测手段BALF涂片及培养均阴性，给临床早期诊治带来一定困难。后复测血G试验明显升高、而CD4+T细胞数明显降低，经BALF二代测序检出耶氏肺孢子菌序列数为2 846，最终诊断为耶氏肺孢子菌肺炎。

2016年欧洲白血病感染会议（ ECIL）[9]建议对于高度疑似耶氏肺孢子菌感染者，可不依赖于支气管镜检查结果，尽早开始抗耶氏肺孢子菌治疗。会议同时推荐甲氧苄啶-磺胺甲唑作为非HIV患者耶氏肺孢子菌肺炎治疗的首选药物，标准疗程为3周，轻症感染者至少2周。对于不耐受一线药物者，可考虑伯氨喹和克林霉素联合方案。目前比较有争议的是糖皮质激素的使用。ECIL指南推荐在HIV阳性重度耶氏肺孢子菌肺炎患者中早期使用糖皮质激素可明显提高生存率。但在非HIV患者中，不同研究者得出糖皮质激素的治疗效果不同的结论[7,10]。ECIL指南提示，在非HIV感染的耶氏肺孢子菌肺炎患者以及呼吸衰竭的患者中不推荐糖皮质激素作为常规辅助用药。本例患者因早期考虑病毒性肺炎短期使用了糖皮质激素，经确诊后即予以停用，并立即给予甲氧苄啶-磺胺甲唑口服。因肺部病变广泛，经治疗6周后病灶才明显吸收好转，提示甲氧苄啶-磺胺甲唑疗程需个体化，重症感染者可适当延长疗程。另外，本例患者BALF二代测序检出少量念珠菌，虽然序列数较少，念珠菌为呼吸道常见定植菌，但考虑到该患者属于免疫缺陷人群，不排除其作为致病菌引起念珠菌肺炎可能，故本例在抗耶氏肺孢子菌基础上加用了氟康唑治疗。

综上所述，HIV阴性的血液病患者耶氏肺孢子菌肺炎临床特征缺乏特异性，早期诊断困难，容易漏诊或误诊，病死率高。临床上对于有血液恶性肿瘤化疗史、出现发热、肺部弥漫性磨玻璃影进展快以及CD4+T细胞计数下降者，应考虑到耶氏肺孢子菌感染可能，建议尽早行支气管镜检查，借助于BALF二代测序以精准、快速地明确病原体，及早诊治，改善预后，提高生存率。