张梦玮，徐长江，段洋，陆远，徐晤，王志荣

急性心肌梗死包括急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），是心血管病中最常见的猝死类型。随着急性心肌梗死（AMI）发病率的增加和急性冠状动脉（冠脉）事件生存率的提高，急性心肌梗死后长期预后的危险分层变得尤为重要。目前的指南建议对患者早期进行风险分层，以获得恰当的治疗。目前，很多方法应用于急性心肌梗死危险分层和预后判断中，如TRI、TIMI、PURSUIT和GRACE风险评分，但这些评分过于复杂，难以应用。CHA2DS2-VASc评分系统用于评估心房颤动（房颤）患者发生缺血性卒中的风险，该评分由充血性心力衰竭、高血压、年龄、糖尿病、卒中/短暂性脑缺血发作/血栓栓塞、血管疾病和性别组成，包含了相关的心血管危险因素[1]，易于计算和记忆。CHA2DS2-VASc评分的应用不仅在非瓣膜性房颤人群中得到验证，其包含的特定参数也被报道为一般人群以及冠心病患者卒中和死亡的独立预测因子[2]。最近一项研究表明，CHA2DS2-VASc评分可准确预测急性冠脉综合征（ACS）后不良事件，且CHA2DS2-VASc评分为4的不良事件发生率高达33.3%[3]。另一项研究指出，CHA2DS2-VASc评分可对接受PCI的患者进行危险分层，≥5的患者为高危[4]。研究结果表明，CHA2DS2-VASc评分在识别不良事件风险和优化管理方面是有用的。研究评估CHA2DS2-VASc评分在AMI中的预后价值较少。因此，我们对CHA2DS2-VASc评分作为AMI患者长期临床结局风险分层的有效性进行评估。

1 资料与方法

1.1 研究对象回顾性分析2018年8月1日至2019年5月31日于徐州医科大学心内科入院确诊急性心肌梗死（AMI）患者505例，其中男性360例，女性145例，平均年龄65.11±12.47岁。AMI诊断标准[5]被定义为心脏生物标志物的典型上升和下降，以及至少有以下一项：①缺血症状；②心电图中病理性Q波的发展；③新的显著ST段或T波改变或新的左束支传导阻滞；④血管造影诊断冠脉病变。排除标准：①严重肝肾功能障碍；②感染性疾病；③自身免疫性疾病；④血液系统疾病；⑤瓣膜性疾病。

1.2 一般资料及辅助检查收集患者人口统计学、临床和实验室资料。病史资料采集：查阅病历记录患者入院时的一般情况及生命体征，包括入院血压、心率、性别、年龄、个人史、既往史等。患者于入院第2 d晨起空腹抽取肘静脉血检测。采用入院时CHA2DS2-VASc评分作为预测AMI远期预后参数。根据受试者一般资料进行CHA2DS2-VASc评分，充血性心力衰竭、高血压、糖尿病、血管性疾病、年龄65～74岁、女性、吸烟、心血管病家族史各计1分，脑卒中或血栓形成、年龄≥75岁计2分，最大分值9分[6]。

1.3 临床终点及患者随访记录纳入患者2年内住院期间及出院后的主要不良心血管事件（MACE）发生情况，包括心源性死亡、再发性心肌梗死、靶血管重建、复发性心绞痛、心力衰竭和非致死性卒中。

1.4 统计学方法采用SPSS 25.0软件进行统计分析。计量资料以（）表示，多组间比较采用Kruskal-Wallis H检验；组间两两比较，符合正态分布者采用t检验，不符合正态分布者使用非参数秩和检验法；计数资料及分类变量用例数（百分比）表示，两组间比较采用χ2检验。采用单变量和多变量COX风险回归分析进行分析，结果以风险比（HR）和95%可信区间（CI）表示。使用Kaplan-Meier生存分析评估四组不同CHA2DS2-VASc评分的生存率；预测价值评价采用 ROC 曲线下面积。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MACE组与非MACE组患者临床基本资料比较MACE组与非MACE组在性别、年龄、糖尿病病史、吸烟史、舒张压（DBP）、心率（HR）、糖化血红蛋白（HbA1c）、空腹血糖（FBG）、三酰甘油（TG）、N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）、射血分数（EF）、CHA2DS2-VASc评分、阿司匹林、氯吡格雷、β受体阻断剂、他汀等比较，差异均有统计学意义（P＜0.05)；在体质指数（BMI）、高血压、收缩压（SBP）、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），表1。

表1 MACE与非MACE组AMI患者基本资料比较

2.2 AMI患者MACE危险因素分析以是否发生MACE事件作为终点指标，将各单因素性别、年龄、糖尿病、吸烟史、DBP、HR、HbA1c、TG、NT-proBNP、EF、CHA2DS2-VASc评分、阿司匹林、氯吡格雷、β受体阻断剂、他汀纳入COX回归分析。多因素COX回归分析显示：CHA2DS2-VASc评分（HR=1.301，P＜0.001，95%CI：1.107～1.528）和FBG（HR=1.114，P＜0.001，95%CI：1.059～1.173）仍是2年内累积心脏事件的独立预测因子（表2）。

表2 AMI患者MACE事件的COX多因素回归分析

2.3 CHA2DS2-VASc评分对于STEMI和NSTEMI患者MACE事件的预测价值将505例AMI患者分为STEMI组（n=152）和NSTEMI组（n=353）。使用ROC曲线预测CHA2DS2-VASc评分对MACE事件的效能，对于STEMI预后的预测价值高于NSTEMI（AUC为0.706，0.681；敏感性为53.93%，53.97%；特异性为79.89%，75.74%），见表3，图1～2。

表3 CHA2DS2-VASc评分预测STEMI和NSTEMI患者MACE发生风险准确性

图1 CHA2DS2-VASc评分预测STEMI患者MACE发生风险的ROC曲线

图2 CHA2DS2-VASc评分预测NSTEMI患者MACE发生风险的ROC曲线

2.4 不同CHA2DS2-VASc评分组患者临床基本资料比较根据不同CHA2DS2-VASc评分分为四组（Q1：n=103；Q2：n=242；Q3：n=139；Q4：n=21）。Q1、Q2、Q3、Q4组的性别、年龄、BMI、高血压、糖尿病、吸烟史、SBP、HR、HbA1c、FBG、TG、HDL、LDL、NT-proBNP、EF、MACE事件、氯吡格雷、ACEI、ARB、他汀等差异有统计学意义（P＜0.05），表4。

2.5 不同CHA2DS2-VASc评分组AMI患者生存分析为评估MACE与CHA2DS2-VASc评分之间的关系，进行Kaplan-Meier分析，结果显示，高CHA2DS2-VASc评分的患者MACE发生率明显高于低CHA2DS2-VASc评分的患者（log-rank P＜0.001），图3。

3 讨论

一项研究报道，高血压、糖尿病和充血性心力衰竭是AMI后的长期预后预测因子[7]。Roberto Pedrinelli[8]指出伴有高血压的心肌梗死患者预后较差。既往回顾性研究反映了年龄[9]、糖尿病是AMI重要的独立危险因素[10,11]。最近一份报告表明，女性比男性在心肌梗死后有更高死亡和心力衰竭的可能[12]。因此CHA2DS2-VASc评分的多项组成部分与AMI患者的临床结局密切相关。本研究结果显示CHA2DS2-VASc入院评分是预测AMI后长期心血管预后的有效工具。

目前GRACE风险评分应用最为广泛[13]，是AMI患者风险分层的一个良好工具，并被多个组织推荐，但该风险评分计算较复杂。相对于GRACE风险模型的复杂性，CHA2DS2-VASc评分是一种全面、快速、简单的风险分层方法。研究显示，CHA2DS2-VASc评分得分越高，住院死亡率和住院并发症也越高，也证明了高分值组较低分值组发生可能会发生更多的心源性休克、晚期房室传导阻滞、心力衰竭加重、脑血管意外等，预后较差[14]。有研究通过对2647例心肌梗死患者进行长期随访，得出死亡与中风风险和CHA2DS2-VASc评分独立相关，认为该评分系统可用于识别高危患者，采取积极的预防措施可能有助其改善预后[15]。一项大型研究指出，CHA2DS2-VASc评分与MACE有较强的相关性，CHA2DS2-VASc评分为7～9分的AMI患者出院后1年内极有可能发生MACE[16]，此研究是第一个评估CHA2DS2-VASc评分在非致死性心肌梗死患者群体中预测MACE的大型人群基础研究。

我们研究表明，CHA2DS2-VASc评分是AMI患者发生MACE事件的危险因素（P＜0.001）。调整危险因素后，多因素COX回归分析结果显示，CHA2DS2-VASc评分仍是AMI患者预后的独立预测指标，可作为危险分层系统。根据CHA2DS2-VASc评分进行分组，Kaplan-Meier生存分析曲线显示：低风险评分组的累积心脏无事件生存率高于高风险评分组（log-rank P＜0.001）。ROC曲线显示：与NSTEMI患者（AUC=0.681，P＜0.001）相比，CHA2DS2-VASc评分对STEMI患者（AUC=0.706，P＜0.001）的预测价值更大。

虽然GRACE和TIMI等评分是预测AMI患者临床结果的有效工具[17]。相比之下，CHA2DS2-VASc评分更易计算。我们证实了CHA2DS2-VASc评分是MACE事件的独立预测因子，可用于识别非致命性心肌梗死患者复发心肌梗死、卒中、心衰住院或死亡的风险，并提供重要的预后信息，进一步指导治疗。因此，CHA2DS2-VASc评分可能是临床医师评估AMI患者风险的一种全面、方便、简单的方法。根据对CHA2DS2-VASc评分对AMI患者进行危险分层，有助于指导治疗，改善预后。本研究存在以下不足：随访时间短；患者数量相对较少；虽在多变量回归中对混杂因素进行了统计调整，但调整可能并未完全消除混杂因素。尽管存在局限性，本研究表明无论心肌梗死类型，都可只用CHA2DS2-VASc评分进行风险分层识别出心血管事件风险较高的患者，早期干预，改善预后，具有重要意义。