陈 英,王雪花,吴彩娟,吴美华

(福建医科大学附属肿瘤医院 福建省肿瘤医院 福建福州350014)

国内外研究表明,肿瘤细胞通过产生促凝物质和细胞因子,并与血小板、单核-巨噬细胞作用,损伤血管内皮,从而激活患者凝血因子和纤溶系统,致使患者血液处于高凝状态[1]。有研究对北京医院10年间接受恶性肿瘤手术并于术后90 d内发生静脉血栓栓塞症(VTE)的患者进行回顾性研究发现,妇科肿瘤患者VTE发生率最高[2]。此外,手术刺激、肿瘤浸润、放疗和化疗、中心静脉导管(CVC)置入等对血管内皮的刺激,均是妇科肿瘤患者深静脉血栓形成的危险因素[3]。CVC是肿瘤患者治疗过程中常用的装置,妇科肿瘤患者高凝状态下留置CVC,封管是导管维护的重要环节,有效的封管可以预防堵管、渗液和导管相关性血栓等并发症。故封管液的选择,是保证输液治疗通畅及预防导管相关性并发症的关键因素[4-5]。2016版《静脉治疗护理技术操作规范》条款6.5.1.5 中提到PICC及CVC可用0～10 U/ml肝素钠盐水封管液,PORT可用100 U/ml肝素钠盐水封管液[6-7]。本文以妇科留置右锁骨下深静脉导管的宫颈癌患者为研究对象,探讨不同封管液在围手术期和化疗期的封管效果,旨在为临床护理工作提供可靠的理论依据,在保证患者治疗安全的情况下,降低右锁骨下静脉导管不良结局的发生率。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取 2019年1月1日～2020年1月1日在我院妇科肿瘤外科留置右锁骨下深静脉导管的宫颈癌患者263例,年龄18～65(51.2±4.7)岁。纳入标准：①拟行手术治疗或化疗方案需要经中心静脉导管输注药物的宫颈癌患者；②符合中心静脉置管适应证者；③年龄>18岁,具有正常的认知和语言表达能力者。排除标准：①具有免疫缺陷疾病或需要使用抗生素治疗的感染性疾病者；②具有严重出血倾向的患者；③不适合及不需要留置中心静脉导管或拒绝留置患者。将患者根据临床治疗方案的不同分为围术期组160例和化疗组103例。围术期组采用随机数字表法分为实验组82例和对照组78例；两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，化疗组采用随机数字表法分为实验组55例和对照组48例,两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究均取得患者知情同意。本研究经医院医学伦理委员会审核通过。

1.2 方法 围术期组：实验组采用10 U/ml肝素钠封管液,对照组采用0.9%氯化钠注射液封管。化疗组:实验组采用10 U/ml肝素钠封管液,对照组采用0.9%氯化钠注射液封管。

1.2.1 材料 使用同一厂家生产的一次性使用CVC、同一厂家的正压接头、上海金塔医疗器械有限公司生产的10 ml针筒。

1.2.2 置管 置管操作者具有执业医师资格,选择条件好的右锁骨下静脉按置管规范进行操作。

1.2.3 封管液的配制 围术期实验组和化疗期实验组均抽取规格为2 ml含12500 U的低分子肝素钠0.16 ml加入100 ml 0.9%氯化钠注射液配成低分子肝素浓度为10 U/ml的封管液。围术期对照组和化疗期对照组均采用10 ml 0.9%氯化钠注射液封管。

1.2.4 封管方法 护士经过规范培训,均采用脉冲式正压封管法,前8 ml脉冲封管,后2 ml正压封管。当发生堵管时,按照导管堵管应急预案进行处理。

1.3 观察指标 ①分别比较不同封管液在围术期和化疗期间导管堵塞情况、留置时间、渗血渗液和非计划拔管发生情况。②置管前和拔管24 h后,采上肢外周静脉血,测定血小板(PLT)、凝血酶原时间(PT)、国际标准化比值(INR)。

2 结果

2.1 四组置管前、拔管24 h后凝血功能指标比较 见表1。

表1 四组置管前、拔管24 h后凝血功能指标比较

2.3 围术期组和化疗期组患者封管效果比较 见表2，3。

表2 围术期组封管效果比较

表3 化疗期组封管效果比较

3 讨论

宫颈癌是发病率最高的女性生殖器官恶性肿瘤,患者以早期出现阴道接触性出血、排液为主要临床表现,发展到后期则会引发尿毒症、全身衰竭等并发症,甚至会导致死亡。临床多采用手术治疗,并于术后给予患者化疗。化疗药物对血管刺激性强,化疗周期长,因此，为避免化疗药物外渗及留置针反复穿刺对患者造成的损伤,临床多采取留置右锁骨下深静脉导管,以改善患者的治疗体验,提高其依从性与积极性。

但受多种因素影响,围术期宫颈肿瘤患者留置右锁骨下深静脉导管期间很容易出现各种不良事件,如渗血渗液、导管堵塞等,会导致导管留置时间缩短,容易引发非计划性拔管,增加重新置管的痛苦,因此选取合适的封管液十分重要。肝素钠是临床上常用的抗凝药物,主要用于防治血栓形成及导管抗凝处理,其用0.9%氯化钠注射液稀释后是常用的封管液,可起到防治静脉血栓的效果,保持血管和管道的通畅[8]。0.9%氯化钠注射液渗透压与细胞外液相同,不具有抗凝作用,但临床上也常用来冲管。尹欣欣等[9]研究表明,用0.9%氯化钠注射液正压封管也可以在一定程度上预防血栓形成。脉冲式冲管法是指用大鱼际肌推进注射器,用均匀的力度与速度冲洗导管,形成小漩涡冲刷导管壁,减少药物在血管和导管壁的残留,从而减少感染、导管堵塞等不良事件的发生[10-11]。

围术期实验组右锁骨下深静脉导管堵塞发生率和非计划性拔管率低于对照组(P<0.05)。有学者表示,应在医疗机构内建立适合每类患者的封管液标准[12-13]。本研究结果显示,围术期实验组和化疗组实验组置管前和拔管后24 h凝血功能各项指标比较差异无统计学意义(P>0.05),PT是检查外源性凝血因子的过筛试验,肝素用药过量可致自发性出血。本研究263例患者均未出现自发出血倾向,说明使用低浓度肝素封管不影响宫颈癌患者的凝血指标。围术期宫颈肿瘤患者留置右锁骨下深静脉导管使用10 U/ml 肝素钠封管的效果优于0.9%氯化钠注射液。0.9%氯化钠注射液和肝素钠封管液均适用于全身静脉化疗宫颈肿瘤患者。留置时间较短的宫颈癌患者,使用0.9%氯化钠注射液封管相较之下省去配置药液的程序,更加便捷、安全。

本研究观察对象范围窄,仅对凝血指标相对在正常范围内宫颈肿瘤患者进行了研究,今后要进一步扩大研究对象范围,对患有下肢深静脉血栓正在进行抗凝治疗的置管患者进行研究,为制订妇科肿瘤患者CVC肝素封管液的浓度标准提供参考。