刘玉娟,周楚媛,张 丽

(湖南省儿童医院 湖南长沙410007)

非计划性拔管指患者因治疗需要所留置的导管,在未获得医护人员同意下,因各种原因造成的插管脱落[1]。门急诊输液儿童是非计划性拔管中较为常见的人群,由于儿童较为活泼好动,门急诊人员来往密集、频繁,医疗矛盾发生风险明显增高。追踪方法学是我国评价医院等级的有效方法之一,评委按标准患者角色去评价医院质量和安全,以确保医院能以患者为中心[2-3]。此外,通过追踪方法学发现某环节问题,并进行系统追踪,可进一步提高管理质量[4]。基于此,本研究拟应用基于追踪方法学的预控护理,观察其在预防门急诊输液儿童非计划性拔管中的应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2020年5月1日～2021年5月31日我院门急诊收治的108例输液儿童为研究对象,按入院先后顺序分为对照组52例和观察组56例。对照组男28例、女24例,年龄6～14(10.10±2.08)岁；其中发烧11例,腹泻14例,咳嗽>4周27例。观察组男30例、女26例,年龄7～14(10.14±2.05)岁；其中发烧10例,腹泻15例,咳嗽>4周31例。两组患儿一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组均为同一批次护士，共29名，其中男6名、女23名，年龄24～35(27．52±2．56)岁；受教育程度：本科及以上22名，大专7名。对本研究经医院医学伦理委员会审核通过。

1.2 方法 对照组给予常规护理干预,注射完毕后,要求患儿不要大幅活动或更换位置；告知家属不得随意调动输液滴速。观察组在常规护理基础上给予基于追踪方法学的预控护理。①个案追踪：通过查阅既往资料或留观记录门诊输液护士工作完成情况,分析急诊输液患儿非计划性拔管原因,以会议、讨论等形式制订相应预防计划。②追踪过程：选择若干名门急诊输液患儿,对患儿实施全程监控,包括静脉注射、健康教育等。③追踪内容：健康教育是否到位、静脉穿刺流程是否符合规章制度、是否按要求核查患儿信息等。发现非计划性拔管原因包括：a.沟通教育。护士输液开始时,因忙于工作、穿刺技术不佳、缺乏良好沟通水平、沟通地点选择不当等因素,导致护士与患儿及家属沟通不到位,造成非计划性拔管。b.血管评估。护士输液开始时,因工作繁忙、粗心或经验主义直接跳过血管评估环节,造成穿刺多次失败,患儿非计划性拔管。c.静脉穿刺。输液开始时,穿刺环境过于嘈杂,影响护士穿刺；穿刺专业技术不足,导致多次穿刺,引发静脉炎,最终使患儿非计划性拔管。d.信息核对。护士因忙碌、粗心、信息核对观念薄弱等因素未做到再三核对患儿全部信息,配药错误、输液错误、给尚未结束患儿拔管等,导致非计划性拔管。④预控护理：根据追踪问题制订预控护理方案。具体方案：a.增加急门诊工作人员,根据实际情况科学、合理排班,避免护士因繁忙省略评估血管步骤或过于劳累。b.组织有效教育,如了解患儿及家属对教育的需求,评估患儿受教育程度,对受教育程度相对较低者,讲明疾病大概何时能恢复、如何有效安抚患儿、输液注意事项、预防患儿拉扯输液管等；对受教育程度相对较高者,除基础教育外,还要讲明疾病为何发生,如何进展、转归,甚至是其他更专业的知识。护士要掌握教育时机,如门急诊患儿输液期间的教育和沟通,有助于分散患儿对输液的注意力,家属也便于耐心聆听。c.组织门急诊输液专业技能培训,以提高穿刺成功率。详细讲述输液固定方法和注意事项,要求护士选择3M贴膜覆盖,输液管在不影响输液的前提下适当弯曲,并使用胶带进行二次固定。d.改善输液环境,要求患儿及家属保持门急诊室安静状态,医院设置独立穿刺室,确保输液环境安全和安静。e.组织开展工作责任心培训,促使护士端正工作态度,将穿刺失败率或其他工作失误情况与绩效挂钩,间接提高输液穿刺成功率。f.门急诊输液室张贴标识语,如规章制度、科学教育等,门急诊护士工作区张贴信息核对、输液安全等标识语。

1.3 观察指标 ①比较两组护士静脉穿刺成功管理效果：采用自拟静脉穿刺/维护规范量表,该量表条目由护士操作技能、降低输液风险、提高患儿或家属维护穿刺管依从性构成,每条目1～5分(非常不认可到非常认可),由科室护士长及护士主管进行打分,得分越高说明护士静脉置管效果越好。②比较两组家属急门诊输液知识知晓率：由急门诊护士共同设置问题,共20条,答对5分,答错0分,满分100分,患儿及家属分别单独作答,答对题目≥85%为完全掌握、≥60%为掌握、<60%为未掌握,以完全掌握和掌握为达标率,未掌握未视为未达标。③比较两组患儿静脉穿刺情况和非计划性拔管发生率。④比较两组家属急门诊输液满意度。自制满意度调查问卷,问卷选项为非常满意、满意和不满意,满意度(%)=(非常满意例数+满意例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 两组护士静脉穿刺管理效果比较 见表1。

表1 两组护士静脉穿刺管理效果比较(分,

2.2 两组家属有关急门诊输液知识知晓情况比较 见表2。

表2 两组家属有关急门诊输液知识知晓情况比较

2.3 两组患儿静脉穿刺成功情况和非计划性拔管发生率比较 见表3。

表3 两组患儿静脉穿刺成功情况和非计划性拔管发生率比较[例(%)]

2.4 两组家属门急诊输液满意情况比较 见表4。

表4 两组家属急门诊输液满意度比较

3 讨论

门急诊非计划性拔管是较为常见现象,但随着人们维权意识的不断增强,对医疗服务也有了更高要求。输液是临床常见治疗方法,由于门急诊患儿活泼好动,血管相对较细,导致其输液外渗、导管滑脱,非计划性拔管风险极高[5-6]。此外,非计划性拔管易增加护士与家属的矛盾,造成医疗纠纷。因此,预防急诊输液儿童非计划性拔管很有必要。

追踪方法学是通过跟踪患者就医过程,评价医院管理是否健全、周密,考核医院整体服务能力的有效方法[7]。赵慧华等[8]研究表示,追踪方法学有助于灵活跟踪不良案例中现存的问题,帮助医院科学、有效、及时减少护理或治疗过程中诸多不安全因素,预防错误、偏差和意外。本研究结果显示,观察组护士操作技能、降低输液风险、提高患儿或家属维护穿刺管依从评分均高于对照组(P<0.05,P<0.01)；观察组家属急门诊输液知识知晓率高于对照组(P<0.05)。说明基于追踪方法学的预控护理应用于门急诊输液患儿中,可有效提高护士专业技能,降低儿童急门诊输液风险,提高家属输液相关知识知晓率。本研究结果显示,观察组患儿1次穿刺成功率高于对照组(P<0.05),非计划拔管发生率低于对照组(P<0.05)；观察组家属满意度高于对照组(P<0.05)。说明基于追踪方法学的预控护理可有效预防门急诊输液儿童非计划性拔管,提高家属护理满意度。本研究通过追踪方法学,发现沟通教育、血管评估、静脉穿刺、信息核对是最易出现非计划性拔管的四大环节[9]。从技术角度出发,护士根据不同血管情况,做出针对性判断,选择不同入针手法和灵巧动作提升穿刺成功率,但即使护士具有较好穿刺技术,未能选择适宜血管,其静脉穿刺难度也有所升高,加之血管条件还能影响不良反应发生情况[10-11]。因此,合适的静脉血管是穿刺成功的重要因素之一,护理人员只有了解各类血管特点,灵活掌握穿刺技巧,才能有效提高静脉穿刺成功率[12]。本研究开展静脉穿刺相关培训,还将每月穿刺成功率与绩效挂钩,可使护理人员不断练习穿刺技术,总结穿刺经验,提高静脉穿刺成功率。从患儿角度出发,其生理、心理均不稳定,且极易受到周边环境的影响和刺激,导致情绪激动,加之长时间输液易引发输液患儿反抗情绪,可能出现大幅度动作或拉扯,致针头滑脱、移位或破坏血管,造成非计划性拔管[13-14]。因此,本研究十分重视对家属的教育,旨在提高家属防范意识,降低患儿抓脱针头可能性。同时,指导家属学会正确抱姿,使其了解舒缓患儿情绪的正确方法等,有助于缓解患儿对输液的抗拒情绪,降低非计划性拔管风险[15]。

综上所述,基于追踪方法学的预控护理对预防门急诊输液儿童非计划性拔管的效果显著,可有效提高护士静脉穿刺水平、家属急门诊输液知识知晓率及家属满意度,有效预防非计划性拔管。