伍嘉慧 孙玉涛

[摘 要]目的是分析辽宁省医疗改革对冠心病患者住院费用的影响，费用结构变化，探寻医院未来运营管理重点。方法是收集某医院医改前后“冠心病（行支架植入术）”患者住院费用数据，运用统计分析软件，采用t检验分析研究医改对医疗收入结构的影响情况。结果是各项费用的变化趋势与医改目标基本一致，收入结构进一步优化。结论是医改的实施促进医疗补偿机制的转型，改革后的结果更加合理地体现了医疗服务合理成本和技术劳务价值;高值医用耗材使用与控制成為医院精细化管理的重点内容。

[关键词]冠心病（行支架植入术）;次均费用;医疗改革

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2021.35.079

2017年8月26日，辽宁省298家城市公立医院同步实施医药卫生体制改革，主要改革内容包括全面取消15%的药品加成（重要饮片除外）;调整医疗服务价格，主要是降低CT、核磁等部分医技检查价格，提高诊疗、手术、护理、康复等技术类服务项目价格。本研究从大连市某医院改革前后冠心病患者平均医药费用变化角度评估此次医改给患者和医院带来的影响，寻找医院管理重点，为进一步推进建立现代医院管理制度提供参考。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

收集大连市某综合性三级医院医改前后医保出院诊断为“冠心病（行支架植入术）”患者的各项数据，为保证样本量充足，选取心内科系中的两个科室为研究对象，以消除患者存在较多并发症以及不同科室的治疗方式不同造成的影响。对照组数据选择区间为2017年1月至7月，观察组数据选择区间为2018年1月至7月，时间区间的月份相同是为了消除医改过渡期以及不同季节对患者就医趋势的影响。本次研究对象的患者医保类型仅为企保、企保退休、事保、事保退休，为消除医保结算方式的不同对分析结果的影响。

1.2 研究方法

将患者所有收费项目分类为治疗收入、检查收入、耗材收入、药品收入四大类，统计患者四类次均费用与费用结构，分析各项指标在医改前后的变化，以及不同临床科室在医改前后变化程度的差异，评价医改对患者和医院运行产生的影响。

1.3 统计分析方法

采用SPSS 19.0软件进行数据分析，连续变量数据采用均数进行描述，组间差异采用配对t检验，无序分类变量数据采用频数进行描述，组间差异采用卡方检验;若P<0.05，则差异具有统计学意义。

1.4 数据清洗

首先，冠心病（行支架植入术）病种使用的医用耗材价值较高，患者对进出口医用耗材的选择在医改前后的无规律变化，为减少耗材选择对分析结果的影响，在进行数据分析时需从出院患者平均医药费用中剔除耗材费。

其次，通过简单相关分析、卡方检验，分析患者年龄、患者性别与患者平均医药费用（不含耗材）的相关性，详见表1、表2、表3。数据分析结果显示，平均医药费用（不含耗材）与患者年龄具有相关性，与患者性别不具有相关性，所以在分析医改对平均医药费用的影响时，应关注改革前后受试对象的年龄变化情况，是否具有统计学意义，必要时进行数据清洗。

2 结果与分析

2.1 基本情况

心血管内科系是医院的重点学科，配置221张床位，占全院床位的10.8%，2017—2019年心血管内科系出院人数共计31099人次，占总出院人数的12.3%。冠心病患者多以药物治疗为主，也有介入治疗、房颤治疗和射频消融治疗等多种治疗方式。

本次挑选心内科系中某一临床科室“冠心病（行支架植入术）”患者，平均年龄由医改前64.58岁降低到医改后64.03岁，降低0.85%，差异不具有统计学意义（t=0.56，P=0.58），受试对象的年龄变化符合分析要求。

2.2 费用变化

2.2.1 次均费用变化

改革前冠心病（行支架植入术）患者平均医药费用（不含）18800.28元，改革后为20307.90元，增长8.02%，差异具有统计学意义（t=-2.47，P<0.05），其中：改革前次均治疗费用6261.94元，改革后为10470.10元，增长67.20%，差异具有统计学意义（t=-17.73，P<0.001）;改革前次均检查费用4013.45元，改革后为2749.71元，下降31.49%，差异具有统计学意义（t=7.79，P<0.001）;改革前次均药品费用8479.20元，改革后为7038.85元，下降16.99%，差异具有统计学意义（t=4.03，P<0.001）。

2.2.2 费用结构变化

剔除患者耗材费用变化的影响，统计治疗、检查、药品费用占比变化情况，计算公式：各项占比=收费项目类别金额/（医疗收入-耗材费用），结果详见表4。两组临床科室的医疗收入中治疗收入占比上升明显，药品收入占比也下降明显，此种变化趋势与医改预期一致。

3 启示

3.1 公立医院综合改革在降低药品费用方面成效显著

医院在医改政策实施前，已多次组织政策解读与研究会议，向临床科室传达公立医院综合改革的宗旨，积极稳妥推进医疗服务价格改革，理顺医疗服务比价关系，充分体现医务人员技术劳务价值。本次研究显示患者次均药品费用都有较大降低，对减轻患者药费负担有显著作用。

3.2 医改后医疗收入结构进一步优化

由于取消药品加成，调整医疗服务价格的同步进行，医院医改后收入结构优化效果明显，经测算截取同一期间，采用医改前后两种收费标准，全院治疗收入占比可增加3.91个百分点，手术收入占比可增加2.07个百分点，检查收入占比下降2.32个百分点，药品比例下降3.92个百分点。随着药品与耗材相继从医院的利润中心转变为成本中心，结构的变化有利于医院收入补偿机制的转型，多种变化鲜明地传达出医疗服务收入将成为医院补偿的主要渠道信号。

3.3 改革对医院未来经济运营发展的启示

3.3.1 医院收入结构分析

此次取消药品加成，调整医疗服务价格有效地推动了医院内部运营结构的调整和管理质量的综合提升，但同时也对医院经济运营造成了較大的影响，药品加成的取消直接导致医院“纯收入”减少，服务价格调整增加的收入对于“纯收入”的缺失弥补效果十分有限。医改政策实施后，医院的医疗收入结构得到极大优化，但在进行结构分析时，不能仅仅关注表层数据计算结果干扰，盲目乐观，而应当进行数据精细化分析，对仅由于政策实施产生的结构变化进行剔除，更加直观的分析临床科室是否主动实现“调结构”，是否主动实现补偿机制的转型。

3.3.2 次均费用变化分析

在不断完善提高医院精细化管理水平过程中，医院医疗收入的分析方式不再局限在收入结构的分析层面，而应当同时关注患者的次均费用绝对值、增长额、增长率的变化。在本次研究次均费用变化趋势虽然都符合调价的指导方向，但是通过次均费用的增幅与降幅以及科学的统计分析方法，可以清晰地判断临床科室是否出现和“调结构”不一致的诊疗行为。医院应当在精细化管理中不断加强基于病种层面进行的数据分析，使得分析结果更加准确、更能真实地反映出医院运营中可以优化的环节。

3.3.3 高值医用耗材管控分析

2020年6月国家卫生健康委员会办公厅发布了《国家三级公立医院绩效考核操作手册》，其中新增了一项重要指标“重点监控高值医用耗材收入占比”，再一次要求医院要完善高值医用耗材临床应用管理，全面深入治疗高值医用耗材。 在本次基于“冠心病（行支架植入术）”病种研究过程中发现，治疗过程中会使用较多高值医用耗材，例如支架、球囊、导管、导丝等，梳理耗材收费项目时发现，同类高值医用耗材的厂家繁多，名称、规格型号复杂多样，价格差别较大，并且无法准确研究耗材选择规律，这种“一品多规多价”十分不利于医院对于高值医用耗材的管控。建议医院尝试建立详细的高值耗材分类目录，按照编码准确分类归集，从而降低高值医用耗材管理难度。

参考文献：

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[作者简介]伍嘉慧（1990—），女，汉族，辽宁大连人，硕士研究生，中级会计师、注册会计师，研究方向：成本管理及运营分析与管理;孙玉涛（1967—），男，汉族，山东莱西人，本科，中级经济师，研究方向：运营分析与管理、内部控制、内部审计。