兰春伟，刘涛，尉娜，李俊娜，刘淑琴，谭军，王梦华，王清勇

1中国科学院大学深圳医院神经内科，广东深圳518107；2新乡医学院第三附属医院神经内二科

右向左分流(RLS)指左右心房、心室或体循环与肺循环之间的潜在异常通道，约95%的分流类型为卵圆孔未闭(PFO)和房间隔缺损。RLS可使静脉系统的反常栓子或血管因子通过“分流通道”直接进入脑循环，从而导致临床事件的发生[1]。目前RLS的常用诊断方法有对比增强经颅多谱勒超声(c-TCD)、经食管超声心动图(TEE)、经胸壁超声心动图(TTE)、对比增强经胸壁超声心动图(c-TTE)等[2]。心脏磁共振成像(CMRI)是一种潜在无创的RLS诊断方法[3]，目前有关CMRI诊断RLS的研究相对较少。2017年6月—2020年12月，我们回顾分析了101例CMRI检查患者的临床资料，探讨CMRI对神经系统疾病患者中RLS的诊断价值。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2017年6月—2020年12月于中国科学院大学深圳医院神经内科门诊及住院治疗的隐源性脑梗死或短暂性脑缺血发作(TIA)、偏头痛、脑白质病变患者的临床资料，其诊断均由3名神经内科专家来最终确诊。病例均为c-TCD检查阳性且完成CMRI检查者。纳入标准：①年龄≥14岁；②完成颅脑MRI或CT检查；③经过系列检查评估，符合隐源性脑梗死或TIA[4-5]、偏头痛[6]、脑白质病变诊断；④经c-TCD检查阳性提示存在RLS且进行CMRI检查。排除标准:①患者神经系统疾病存在RLS外其他明确病因者；②影像资料不全或配合不佳者。共103患者初步入选，2例患者因CMRI配合不佳，影响影像判读而排除。最终101例c-TCD阳性患者入选，均进行CMRI检查，其中76例同时进行TTE检查，19例同时进行TEE和c-TTE检查，分别有1例隐源性脑梗死和偏头痛患者最终行PFO封堵治疗。其中偏头痛65例(62.4%)、隐源性脑梗死23例(22.8%)、TIA13例(12.9%)、脑白质病变2例(2.0%)。男44例(43.6%)、女57例(56.4%)，年龄14～69(39.3±13.7)岁。患者对相关检查均知情同意并签字。本研究经我院伦理委员会审议批准。

1.2 RLS诊断方法

1.2.1 c-TCD检查方法 采用深圳理邦TDD-IIC经颅多普勒超声仪，2 MHz超声探头，按文献[1]进行操作。共检查3次，第1次于静息状态下进行，第2、3次于Valsalva状态下进行，每次检查间隔10 min。c-TCD分级标准：阴性无分流：0 MB；轻度分流(1级)：1～10微泡；中度分流(2级)：11～25 微泡；重度分流(3级):﹥25微泡。

1.2.2 CMRI检查方法 采用西门子1.5T超导型MRI系统，使用心脏专用相控阵线圈，指脉心电门控和呼吸门控技术。首先进行矢状位定位像扫描，以二尖瓣中点至心尖连线获取标准四腔心层面；显示标准水平长轴位，垂直室间隔或者左室长轴定位，显示标准的左室短轴位。CMRI电影图像采用true FISP序列获得，扫描参数: TR 42.12 ms，TE 1.37 ms，翻转角15，视野(FOV)340 mm×276 mm，重建矩阵192 mm×156 mm，层厚6 mm，于呼气末屏气进行多次扫描，每一心动周期采集20帧图像。在图像工作站，动态观察房间隔及卵圆孔区解剖结构及血液分流情况，测量缺损孔径大小。房间隔动脉瘤定义为房间隔偏移≥10 mm。

1.2.3 TEE、TTE及c-TTE检查方法 采用美国GE公司Vivid E9心脏超声诊断系统，TTE 探头频率 3～5 MHz ，TEE探头频率 7 MHz。TEE检查：患者禁食4～6 h取左侧卧位，2%盐酸利多卡因胶浆10 g口咽部局部麻醉，患者口部放置胃镜检查用咬合器，将食管超声探头插入食管中下段，调整图像深度10～12 cm，角度为90～100°，清晰显示双房切面后重点观察房间隔、卵圆孔区的形态、大小及结构特征，观察有无合并房间隔膨胀瘤等。结合彩色血流显像观察有无穿隔血流束,以确定是否存在RLS并进行测量。TTE检查：取左侧卧位常规扫查左室长轴、心底短轴、心尖四腔、五腔心切面、两房心及胸骨上窝主动脉弓的切面进行观察。右心声学造影：TEE取心房两腔心切面，TTE取心尖部四腔心切面为观察点，嘱患者做 Valsalva动作时，同c-TCD方法快速推入制备好的激活空气微泡10 mL，观察3～5个心动周期时左心房内微气泡来源及显影程度，重复操作1～2次，明确房间隔分流情况。上述检查过程均录像记录存储。

2 结果

2.1 c-TCD、CMRI、TTE三种方法对患者RLS诊断情况 101例c-TCD阳性RLS患者中,静息状态和Valsalva状态下均为阳性者60例(60/101,59.4%), 静息状态阳性Valsalva状态下阴性者2例(2/101,2.0%),静息状态阴性Valsalva状态下阳性者39例(39/101,38.6%)。以c-TCD为参考标准，CMRI对RLS诊断阳性率(46/101,45,5%)低于c-TCD(101/101,100%)高于TTE (7/69,9.21%)，其差异均有统计学意义(P均<0.01)。

2.2 c-TCD不同分流类型、不同程度患者中CMRI-RLS检查阳性率比较 101例患者中，c-TCD静息状态下阳性62例(62/101,61.4%)，Valsalva动作下阳性99例(99/101,98.0%)，其CMRI检查RLS阳性率分别为(27/62, 45.0%)、(46/99, 46.5%)，其差异无统计学意义(P>0.05)。按c-TCD分流程度进一步分组，静息状态下c-TCD 1级分流患者组CMRI阳性率(6/26,23.1%)均低于2级(12/23,52.2%)、3级(9/13, 69.2%)组，Valsalva状态下c-TCD 3级分流组中CMRI阳性率(31/51,60.1%)均高于1级(7/24,29.2%)、2级(8/24,33.3%)组，其差异均有统计学意义(P均<0.05)。静息状态和Valsalva状态下，CMRI阳性率与c-TCD分流程度均呈正相关(r分别为0.37、0.33，P均<0.01)，但相关性不强(r<0.5)。

2.3 c-TCD、CMRI、TTE、c-TTE四种方法诊断RLS的阳性率、灵敏度和特异度 19例患者同时完成了c-TCD、CMRI、TTE、c-TTE四种检查。TEE诊断RLS的阳性率为(15/19,78.9%)，4例TEE阴性中有2例同时完成了肺动脉CTA检查结果均为阴性。c-TCD、CMRI、TTE、c-TTE诊断RLS的阳性率分别为(19/19,100.0%)、(11/19，57.9%)、(3/19，15.8%)、18/19, 94.7%)，CMRI诊断RLS的阳性率低于c-TCD、c-TTE，高于TTE，其差异均有统计学意义(P均<0.05)；CMRI诊断RLS的阳性率低于TEE，但差异无统计学意义(P>0.05)；以TEE为标准，c-TCD、c-TTE诊断RLS的灵敏度较高(100.0%、94.7%)，TTE诊断RLS的灵敏度较低(15.8%)，CMRI对RLS的诊断灵敏度为66.7%，特异度为75.0%，准确率为68.42%，见表1。

表1 c-TCD、CMRI、TTE、c-TTE四种方法诊断RLS的阳性率、灵敏度和特异度比较(%)

2.4 CMRI、TEE和TTE对RLS孔径及房间隔动脉瘤的检测 46例CMRI阳性患者中，考虑房间隔缺损患者13例(13/46，28.7%)，PFO患者33例(33/46，71.7%)，16例患者测量了RLS孔径大小0.3～10.0(5.7±3.2)mm；房间隔动脉瘤阳性者3例；15例TEE阳性患者中，房间隔缺损患者1例(1/15，6.7%)，缺损大小为8.0 mm,PFO患者14例(14/15，93.3%)，孔径大小1.0～3.4(2.0±0.7)mm，房间隔动脉瘤阳性者0例；7例TTE阳性患者中，考虑房间隔缺损患者1例(1/7，14.3%)，PFO患者6例(1/7，85.7%)，4例测量了RLS孔径大小3.1～7.2(4.5±1.9)mm，房间隔动脉瘤阳性者0例。

3 讨论

CMRI作为当前心血管领域最强大的诊断技术之一，已被用于房间隔缺损、PFO等RLS疾病的诊断研究，是一种潜在RLS诊断方法[3，7]。CMRI技术分为“黑血”和“白血”序列，黑血序列是显示心脏解剖结构较为清楚的扫描序列，白血序列可进行扫描图像的连续动态电影回放[8]，该方法能清楚显示房间隔缺损、卵圆孔未闭等的动态血液分流。当需要时可使用造影剂对比以增加影像诊断的灵敏度和特异度[9]。

CMRI对房间隔缺损的诊断研究起始较早，20世纪90年代即有报道[10]。近年随着MRI性能的提高，心电门控、呼吸导航技术及超快速梯度回波序列的应用，国外学者开始逐步探讨CMRI应用于PFO等较小RLS分流的检测研究。2005年，MOHRS等[7]对15例PFO阳性和5例PFO阴性患者进行对比检测，结果表明心脏增强MRI和TEE对PFO和房间隔动脉瘤(ASA)的检测具有100%的一致性。然而NUSSER等[11]和HAMILTON-CRAI等[12]分别对75例介入封堵治疗的PFO患者和25例隐源性卒中患者进行研究，结果表明CMRI技术对RLS和ASA的诊断不如TEE，CMRI不能代替TEE技术。总之，目前CMRI对PFO-RLS的诊断研究数据有限，检测结果不尽一致，且缺乏与TEE技术以外其他诊断技术的横向对比研究。

为进一步评价CMRI对RLS分流的诊断价值，我们选择了与RLS密切相关的隐源性脑卒中、TIA、偏头痛、脑白质病变等神经系统疾病患者来进行c-TCD、CMRI、TEE、c-TTE对RLS的对比检测研究，这是目前同时包含RLS检测方法最多的一个诊断对比研究。c-TCD对Valsalva状态下的隐匿型分流具有良好的检测能力，其对RLS总体的诊断灵敏度为97%，特异度为93%。TEE是RLS诊断金标准，其诊断灵敏度为89%，特异度为91%[13]。本研究中，我们分别以c-TCD和TEE为诊断标准，探讨CMRI技术对RLS分流的诊断价值,结果表明，CMRI对RLS分流诊断的阳性率在45.5%～57.9%，CMRI诊断RLS的阳性率低于c-TCD、c-TTE，高于TTE。CMRI对RLS的诊断灵敏度为66.7%，特异度为75.0%，准确率为68.42%，其对RLS分流诊断不优于TEE、c-TCD和c-TTE。国外不同研究中CMRI对RLS分流的诊断效率不一。NUSSER等[11]报道心脏增强MRI对中重度RLS诊断阳性率为(48/72,66.6%),对轻度RLS诊断阳性率仅有(6/32,18.8%)。HAMILTON-CRAI等[12]对隐源性卒中患者检测表明，心脏增强MRI诊断PFO的阳性率为(7/16，44%)，CMR诊断灵敏度为50%，特异度为100%。我们的研究与国外多数研究基本一致。

多种因素可影响CMRI对RLS的诊断，分流孔径的大小和分流量的多少可能会影响CMRI的诊断效率。46例CMRI阳性患者中有16例测量了RLS孔径，其余患者由于孔径过小或呈缝隙样分流，而难于测量。TEE测得15例RLS分流平均孔径为(2.0±0.7)mm。既往研究表明，CMRI对ASD的诊断与TEE具有较好的一致性，而ASD的孔径往往相对PFO较大。我们认为，CMRI更适合发现较大孔径的RLS患者，由于分辨率的限制其对小孔径RLS者诊断不足。c-TCD分流程度可以反映RLS分流量的多少。我们研究表明，无论静息状态下或Valsalva状态下，重度分流患者中CMRI的阳性率相对较高，CMRI阳性率与c-TCD分流程度均呈一定的正相关关系。NUSSER等[11]研究表明，中重度RLS分流患者CMRI阳性率较高。由此，CMRI更易发现较大分流量的RLS患者。

CMRI对RLS分流的诊断亦可能受Valsalva状态及重复检查次数的影响。101例患者中，有38.6%的RLS属于隐匿型分流，有效的Valsalva动作配合是隐匿型分流检出的关键。我们研究中，静息状态下和Valsalva状态下CMRI检查RLS阳性率差异无统计学意义。可能原因：目前CMRI扫描多在呼气时屏气状态下进行，患者并未进行有效的Valsalva配合，推测深吸气末屏气Valsalva状态下的CMRI扫描RLS的检出率可能会有所提升。此外，Valsalva动作释放阶段有一个精准时刻，此时右心房压力超过左心房压力，更易出现RLS，TEE可以观察到此时房间隔的突然移动，c-TCD亦常在Valsalva动作结束瞬间监测到明显增多的分流信号，而CMRI大多难以捕捉Valsalva动作释放的精准时刻[11]。c-TCD和TEE检查常可多次重复观察，而CMRI难以进行重复检查，上述因素均在一定程度上影响了CMRI对RLS的诊断效果。

综上所述，CMRI诊断RLS的阳性率在45.5%～57.9%，目前CMRI对RLS分流诊断不优于TEE、c-TCD和c-TTE。CMRI对RLS的有效诊断与分流孔径大小、分流量多少以及Valsalva动作的有效配合有关。CMRI对RLS分流的诊断灵敏度、特异度及准确率均有待进一步提高，但CMRI技术有其自身优点，CMRI非侵入性，相对舒适患者接受度高。在临床应用中，可考虑采用CMRI来部分替代不接受TEE检查的患者，在单独应用CMRI诊断RLS时需注意漏诊误诊的可能性，建议可同时联合c-TCD或c-TTE以进一步提高其诊断灵敏度和特异度。