张鑫杰 宫顺国 王俊发 曹玉举

(河南省郑州中医骨伤病医院骨伤科，河南 郑州 450016)

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation,LDH)是由于各种原因导致椎间盘变性，纤维环破裂，进而导致椎间盘突出或者脱出，引起腰痛或下肢疼痛，甚至麻木等感觉异常的一种病变。LDH属中医学“痹证”“痿证”“腰痛”“腰腿疼”等范畴[1]。多采用非手术治疗，一部分需要采取髓核摘除等手术方法。非手术疗法具有痛苦小、伤害小、费用低等特点，易于被人接受[2]。刃针是由田纪钧先生所创，结合了中医的针刺和西医的解剖学，具有松解的效果，同时有创伤小、见效快、不良反应少等优点[3]。2020年3月—2020年11月，我们采用手法联合刃针治疗LDH患者35例，并与手法联合针刺治疗35例对照，观察临床疗效及对疼痛视觉模拟评分(VAS)、日本骨科协会(JOA)下腰痛评分的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部70例均为我院骨伤科门诊LDH患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组35例，男21例，女14例；年龄22～77岁，平均(47.60±16.45)岁；病程0.1～10年，平均(1.60±0.90)年。对照组35例，男23例，女12例；年龄18～75岁，平均(46.35±12.40)岁；病程0.2～12年，平均(1.76±0.86)年。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 参照《中医病证诊断疗效标准》[4]。①有腰部慢性损伤史；②腰痛伴一侧坐骨神经痛；③腰椎侧凸畸形，生理前凸消失，活动受限，棘突旁压痛并放射至下肢；④直腿抬高试验及加强试验(+),屈颈试验、颈静脉压迫试验、仰卧挺腹试验(+);⑤神经系统检查示膝腱、跟键反射减弱，下肢皮肤节段分布区感觉过敏或迟钝，拇趾背伸或跖屈力减弱；⑥X线摄片可见椎间隙变窄，椎体边缘增生，脊柱侧凸，前凸消失，并除外其他疾病，或脊髓造影见硬膜前方有压迹缺损；⑦腰椎CT或MRI检查提示腰椎间盘突出。

1.2.2 纳入标准 ①符合上述诊断标准;②年龄≥18岁；③能够完成治疗和调查表者;④本人自愿参与本研究，并签署知情同意书。

1.2.3 排除标准 ①合并有其他严重的心、肝、肾等重要脏器器质性疾病者及糖尿病、急性传染病、血液性疾病、精神类疾病；②年龄<18岁者；③晕针、晕血等不能配合治疗者；④有其他腰椎疾病，如腰椎管狭窄、腰椎结核、脊柱肿瘤等。

1.3 治疗方法 2组均予骨痹康复胶囊(我院院内制剂，豫药制字Z20130292)4粒，每日3次饭后口服，共28 d。

1.3.1 治疗组 予手法联合刃针治疗。先进行手法治疗。①患者取俯卧位，施术者双手重叠在腰部病椎上，用力实施震按处理，从下胸椎段往下按压到骶椎，该手法需要交替重复实施。②患者垂直俯卧在按摩床上，双手臂和头部自然下垂于按摩床一侧，腰部暴露于按摩床另一侧，双下肢勿用力，膝关节稍屈曲，施术者双手掌根叠放在患者腰骶部，用力向腰骶部施压，每次3～5下。③患者平坐在特制的凳子上，双腿分开并固定，施术者在患者腰部找到患部(一般为棘突或者两侧压痛点)，左手拇指适当用力按压患部并固定不动，嘱患者双手交叉放在颈部，并上体前屈约45°，施术者右手放在患者左侧上臂，并适当用力让其上体慢慢顺时针随着施术者旋转，借力让患者上体自左及右在前屈中尽可能的旋转最大角度3～5次，然后施术者换手，右手拇指适当用力指按压患部并固定不动，施术者左手放在患者右侧上臂，并适当用力让其上体慢慢逆时针随着施术者旋转，操作者身体跟随着患者相应移动，嘱患者上体自右而左的尽可能的旋转最大角度3～5次。患者左右均旋转3～5次为一次完整治疗，每周1次。再行刃针疗法：①选取病变脊柱节段的棘突、关节突、横突为针刺点，腰部和臀部的阿是穴等，记号笔标记，碘伏消毒。②术者戴口罩、手套，左手按压针刺处，右手拇指示指持针(安徽马鞍山邦德医疗器械有限公司，腰部选0.50 mm×40 mm刃针,臀部选0.60 mm×75 mm刃针)，垂直快速刺进皮肤，深入皮下组织,逐层深入，当患者有明显痠胀重滞感觉时，术者针下感觉肌肉较紧张，针刺力量要加大时，可以对肌肉紧张处做纵向切割，或者横向切割，或者纵向摆动等针法。③出针后，棉球或者棉签清除出血点，出血多的用棉签压迫止血，待出血停止后碘伏消毒，当日进针处勿沾水。在操作过程中,患者有痠胀麻痛时即可,慎刺入太深伤及内脏或神经、血管，每次选择3～5处为宜，以免断针,选择安全部位,注意避开神经、动脉、静脉等。每周1次。

1.3.2 对照组 予手法联合针刺治疗。先予手法治疗，方法同1.3.1。后采用针刺治疗。①患者俯卧位，暴露腰臀部和双下肢，选取督脉、足太阳膀胱经、足少阳胆经穴位，如肾俞、腰部夹脊、风市、秩边、阳陵泉、悬钟、承山、委中、环跳等(均取双侧)，以及腰部和臀部阿是穴，每次选穴10～20个。记号笔标记，碘伏消毒。②针具规格：腰部选0.30 mm×50 mm针灸针，臀部选0.30 mm×75 mm针灸针(安徽马鞍山邦德医疗器械有限公司)，术者戴口罩、手套，左手按压针刺处，右手持针进针，快速直刺进皮肤深入人皮下组织层,根据部位不同，腰部一般20～50 mm，臀部及体型肥胖者针刺40～75 mm，逐层深入，当刺到患者有明显痠胀重滞感觉，为得气，可以根据辨证采用捻转法、提插法等补泻手法，每次留针10 min。③出针后，棉签压迫止血，待出血停止后碘伏消毒，当日针处勿治水。每周1次。

1.3.3 疗程 2组均治疗4周。

1.4 观察指标

1.4.1 疼痛VAS 2组治疗前后采用疼痛VAS[5]评价患者疼痛程度。0分表示无痛，10分表示最剧烈的疼痛，分值越大疼痛越明显。

1.4.2 JOA下腰痛评分 2组治疗前后采用JOA下腰痛评分[6]评价患者腰椎功能。分别对主观症状(9分，包括腰痛、腿痛、步行能力各3分)、体征(6分，包括直腿抬高、感觉障碍、肌力各2分)、腰部活动受限程度(14分)、膀胱功能(6分)进行评估，总分29分，得分越高提示腰椎功能越好。

1.5 疗效标准 参照《中医病证诊断疗效标准》[4]评定疗效。治愈：腰腿痛消失，直腿抬高70°以上，能恢复原工作；好转：腰腿痛减轻，腰部活动功能改善；未愈：症状、体征无改善。

2 结果

2.1 2组疗效比较 见表1。

表1 2组疗效比较 例

由表1可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

2.2 2组治疗前后疼痛VAS比较 见表2。

表2 2组治疗前后疼痛VAS比较 分，

由表2可见，治疗后2组疼痛VAS均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗后治疗组低于对照组(P<0.05)。

2.3 2组治疗前后JOA下腰痛评分比较 见表3。

表3 治疗前后2组JOA下腰痛评分比较 分，

由表3可见，治疗后2组JOA下腰痛评分均较本组治疗前升高(P<0.05)，且治疗后治疗组高于对照组(P<0.05)。

3 讨论

LDH是临床常见病、多发病。其治疗主要有西医治疗和中医非手术治疗，西医治疗主要为药物治疗和手术治疗。由于手术治疗创伤大、费用高，且有一定的风险，很多患者采用安全有效的非手术治疗[6]。而中医学多采用手法治疗、针刺治疗等，可以有效避免西药治疗的副作用[7]。

中医学认为，LDH病机为日久劳累，外伤劳损，或外受风寒等因素导致气血营卫失调，经络受损，或肝肾亏虚、气血痹阻而发病[8]。治疗原则为补益气血，调补肝肾，活血通络。本研究中，治疗组患者先手法治疗，再刃针治疗，同时配合药物治疗。手法治疗以“骨错缝、筋出槽”理论为依据，通过手法治疗使骨正、筋回，恢复气血的运行，恢复脊柱的稳定性[9]。手法第1步主要调整脊柱两侧肌肉，如腰大肌、髂肌、竖脊肌等进行手法松解，属于调节“筋出槽”的问题。手法第2步相当于用手法对腰椎施加牵引，属于解决“骨错缝”的问题。手法第3步采用冯天有教授脊柱定点旋转复位法，可以减少或者消除突出的髓核对硬膜外、神经根轴鞘的压力[10]，且第3步治疗不仅针对“骨错缝”的调整，还有针对“筋出槽”的调整，最终使骨正、筋回，恢复机体平衡状态。通过手法既调整了脊柱，也松解了肌肉，减轻了髓核对神经的压力，有助于恢复脊柱的稳定性，改善患者的临床症状。刃针形如针灸针，前端平口带刃，不仅有传统针刺针的优势，而且还借鉴了西医外科刀的优势，刃针通过纵向切割或者横向切割，或者左右摆动的操作，可以对肌腱纤维、肌膜或者腱膜进行外科手术刀式的切割，对肌腱和肌纤维进行松解，从而解除对局部血管或神经束的卡压，解除过大的牵拉应力，恢复正常的力平衡状态。刃针不仅对压痛点(肌筋膜触发点)松解相应的肌肉痉挛，加快局部致痛因子的排泄，改善局部血液循环，减轻疼痛等症状[11-12]，还对病变部位、髓核突出部位的肌肉组织进行切割松解，改善神经根受压情况，改善脊柱稳定性，减轻症状[13]。

2组均予骨痹康复胶囊口服。骨痹康复胶囊药物组成：没药、红花、乌梢蛇、血竭、杜仲、川芎。方中以没药活血化瘀止痛；红花、血竭加强活血止痛功效；乌梢蛇通经络止痛；杜仲补肝肾，强腰膝；川芎既可活血又可行气，为血中气药，气行则血行，血行则疼痛减轻，患者症状改善。诸药合用，共奏补益肝肾、活血化瘀、通络止痛之功，体现了既治本又治标的思想[14]。现代药理研究显示，没药含有倍半萜、三萜类成分，具有镇痛、抗炎、抗肿瘤等作用[15-16]；没药、红花、血竭、川芎可以改善血循环，增强免疫力，改善椎间盘退变[17]。对照组选择普通针刺方法治疗，肾俞补肾助阳，强腰止痛；秩边强腰脊，理下焦；承山温阳散寒，通络止痛；委中补肾强骨，理气宽中；阳陵泉疏理关节，调节气血；风市祛风湿，调气血，通经络；悬钟舒筋脉，益肝肾；环跳舒筋通络，强腰益肾；腰部夹脊穴位于腰部病位，符合针灸“腧穴所在，主治所及”的取穴规律，可治疗腰腿疾病。诸穴合用，共奏补益肝肾、调节气血、活络止痛之功。

本研究结果显示，治疗组总有效率高于对照组(P<0.05)。治疗后治疗组疼痛VAS、JOA下腰痛评分改善均优于对照组(P<0.05)。说明刃针治疗LDH优势明显。

综上所述，手法联合刃针治疗LDH，可有效减轻LDH患者临床症状，疗效较好，易于接受，且创伤小，无明显不良反应，值得推广。