黄浩然 赵 杉 王如然 张玉杰 陈明国 李宏燕 许华颖 肖阳春

(中国中医科学院广安门医院南区外科，北京 102618)

在我国，随着人口日益老龄化、不良的现代饮食习惯及吸烟、低体育锻炼和肥胖等危险因素的增加，结直肠癌发病率呈上升趋势[1]。结直肠癌临床多表现为腹胀、腹痛、便血、贫血等症状，属中医学“肠积”“肠毒”“肠风”“肠覃”“积聚”等范畴[2]。虽然结直肠癌患者可通过术后化疗抑制肿瘤的转移和复发，但化疗的副作用也十分显著，其对人体正常细胞也会造成不同程度的损害[3]。中医治疗恶性肿瘤具有增强机体免疫力、减轻化疗药物不良反应、降低化疗毒副反应、改善患者生活质量及防止复发、转移等优势[4-7]。2015年8月—2018年2月，我们在XELOX化疗方案基础上予扶正消瘤汤治疗湿热蕴结型晚期结直肠癌术后患者60例，并与XELOX方案化疗治疗60例对照，观察疗效及对患者生存率、生活质量和血清白细胞介素6(IL-6)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部120例均中国中医科学院广安门医院南区肿瘤科门诊(90例)及住院(40例)治疗的湿热蕴结型晚期结直肠癌术后患者，按照随机数字表法分为2组。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组一般资料比较 例

1.2 病例选择

行事谨慎的李陆峰，此刻也心中一动：小孩子？牡丹池多了个小孩子，结果四哥死了，死得恐怖诡异。文华斋多了一帮大老爷们，结局却好得多，我们虽说是惨败，却个个全身而退。这说明了什么？恰好说明，小孩子的仇恨更直接，做事更不计后果。再说了，小孩子家，不一定知道义父是我们的后台。

1.2.1 西医诊断标准 参照《中国结直肠癌诊疗规范(2015版)》[8]中结直肠癌相关诊断标准：①通过病理活检检查和内镜检查均证实病灶中存在肿瘤细胞；②通过钡剂造影检查大肠存在腔内充盈缺损、龛影及肠管呈现向心性狭窄等病理性改变；③直肠指检结果显示指套存在血迹。符合①项即可确诊，若出现②及③项均需进行第①项检查。

2.5 2组随访生存情况比较 所有患者治疗后随访5年，治疗组中位生存时间(4.63±0.22)年，对照组中位生存时间(2.85±0.18)年，治疗组中位生存时间长于对照组(P<0.05)；治疗组1年生存率96.7%(58/60)，对照组1年生存率91.7%(55/60)，治疗组1年生存率高于对照组(P<0.05)；治疗组2年生存率86.7%(52/60)，对照组2年生存率78.3(47/60)，治疗组2年生存率高于对照组(P<0.05)。对照组患者生存情况与治疗组比较相对较差。见图1。

土壤样品：于2017年8月23日和2018年8月16日采集距茶树施肥沟5~10 cm处0~20 cm、20~40 cm土壤样品，避开路边、田埂、沟边等区域。采用“S”布点法采样，每个小区取5点混合成1个土样并用四分法留取样品，剔除土样杂物、压碎、自然风干后，分别过0.15 mm、0.075 mm筛子后用自封袋分装，密封，于干燥阴凉处保存，待分析测定。

1.2.3 纳入标准[10]①符合结直肠癌诊断标准的晚期结直肠癌术后患者；②年龄20～75岁；③卡氏评分(KPS)[11]≥60分；④预计生存期>6个月；⑤患者对本研究知情同意，均签署知情同意书。

1.2.4 排除标准 ①有严重心理或主观障碍；②合并有严重肝脏、心脏、肾脏、内分泌或血液相关疾病；③明显肠梗阻症状者；④无法口服中药或对本研究中药物成分过敏者；⑤临床信息缺乏者；⑥妊娠期或哺乳期女性；⑦严重传染性疾病者。

1.3 治疗方法

1.4.4 随访 通过门诊和电话随访所有患者5年预后，并记录生存状况。

1.5 临床疗效 2组治疗后统计近期临床疗效，参照实体瘤疗效评价标准(RECIST)[14]。完全缓解(CR)：所有靶病灶均消失，全部病理淋巴结短直径减少到10 mm以下；部分缓解(PR)：目标靶病灶最大直径综合减少≥30%；稳定(SD)：靶病灶最大直径综合增加<20%，减少<30%；进展(PD)：靶病灶最大直径总和增加≥20%，同时增加的直径和的绝对值≥5 mm，或出现1个或多个新病灶。总有效率=(CR例数+PR例数)/本组例数×100%。

1.4 观察指标

1.2.2 中医辨证标准 参照《肿瘤中医诊疗指南》[9]辨证为湿热蕴结型，证见腹部阵痛，胸闷口渴，恶心纳差，下利赤白，舌红，苔黄腻，脉滑数。

1.4.1 中医证候 比较2组治疗前后及治疗后6个月中医证候评分。参照《中医病证诊断疗效标准》[12]，将结直肠癌中医证候恶心呕吐、乏力、纳呆、腹痛腹胀、大便不调，按照无、轻度、中度、重度，分别赋值0、1、2、3分。

(1)BaS在溶解过程中会首先电离出S2-和Ba2+，然后S-发生可逆水解反应生成OH-，当溶液中[OH-]和[Ba2+]达到饱和时BaS不再继续溶出；BaS的溶出量很大程度上受限于Ba(OH)2的溶解度，增加浸取温度、液固比可一定程度提高BaS的溶出量。

1.4.2 血清IL-6、TNF-α检测 比较2组治疗前后及治疗后1、3、6个月血清IL-6、TNF-α水平，2组患者均清晨空腹取肘静脉血，采用酶联免疫吸附法检测。

1.4.3 生活质量 2组治疗前后及治疗后6个月采用卡氏评分(KPS)[13]对生活质量进行评价，评分越低，生活质量越差。

黄土高原地区植被覆盖整体呈东南覆盖高，西北地区覆盖低的空间分布。覆盖最高的生态区为燕山-太行山山地落叶阔叶林生态区，覆盖最低的为内蒙古高原中东部典型草原生态区、内蒙古高原中部-陇中荒漠生态区及内蒙古高原中部草原化荒漠生态区。植被覆盖多年平均的SEN变化趋势，变化幅度最大的为黄土高原农业与草原生态区，最小的是祁连山森林与高寒草原生态区，变幅不明显的则是内蒙古高原中部-陇中荒漠草原生态区。

1.3.1 对照组 予XELOX方案化疗。注射用奥沙利铂(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20000337)130 mg/m2，加入5%葡萄糖注射液500 mL，静脉滴注2 h，第1天；卡培他滨片(上海罗氏制药有限公司，国药准字H20073023)1250 mg/m2，每日早晚餐后30 min口服，连续服用2周后停药1周。21 d为1个化疗周期，共治疗4个周期。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上予扶正消瘤汤治疗。药物组成：黄芪30 g，藤梨根30 g，白花蛇舌草30 g，鸡内金15 g，茯苓15 g，大血藤15 g，土茯苓15 g，半枝莲15 g，菝葜15 g，山楂12 g，夏枯草12 g，白术9 g，神曲9 g。日1剂，水煎2次取汁150 mL，分早、晚2次口服。共治疗3个月。

2 结果

2.1 2组实体瘤疗效比较 见表2。

表2 2组实体瘤疗效比较 例

由表2可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组实体瘤疗效优于对照组。

A：我们的定位是随着市场的扩大而变化的。过去公司的生产重点是礼品袋与礼品包装。现在我们的定位会更加深入，向精细包装这一块发展。此外，公司由单纯地做生产，延伸至为客户量身定制方案。客户只要告诉我们想要做的产品、活动，那么在包装这个部分，我们就可以帮他彻底解决，包括采销、制作，甚而运输过程中的二维码溯源，等等。我们现正在搭建一个智能包装平台，用来整合客户的数据信息，以更好地帮助到客户。

2.2 2组治疗前后及治疗后6个月中医证候评分比较 见表3。

表3 2组治疗前后及治疗后6个月中医证候评分比较 分，

由表1可以看出，随着B-286c加入量的增加，固化膜的柔韧性、耐冲击强度和硬度都有所增加。因为随着B-286c的含量的增加，体系内苯环的密度减小，分子链间的摩擦阻力减弱，运动能力增强，固化膜的柔韧性随之增大。B-286c分子中的氨酯键可以形成氢键，在受力时氢键打开，缓和变形，使涂膜附着力提高，冲击性能随之得到提高。同时，涂料体系内交联键密度提高，从而固化膜的硬度也随之增大。

由表3可见，治疗后及治疗后6个月2组中医证候各项评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，治疗后6个月2组中医证候各项评分均较本组治疗后升高(P<0.05)，且治疗后及治疗后6个月治疗组中医证候各项评分均低于对照组同期(P<0.05)。

1.3.6 PPCI术后3月，患者复查超声心动图，了解心功能情况，记录左室射血分数（left ventricle ejection fration，LVEF）；观察LVEF＞50%的发生率。

2.3 2组治疗前后及治疗后1、3、6个月血清IL-6、TNF-α水平比较 见表4。

表4 2组治疗前后及治疗后1、3、6个月血清IL-6、TNF-α水平比较

由表4可见，治疗后及治疗后1、3、6个月2组血清IL-6、TNF-α水平均较本组治疗前降低(P<0.05)，治疗后1、3、6个月均较本组治疗后降低(P<0.05)，治疗后3个月均较本组治疗后1个月降低(P<0.05)，治疗后6个月治疗组血清IL-6水平较本组治疗后3个月降低(P<0.05)，治疗后6个月对照组血清IL-6及2组TNF-α水平均较本组治疗后1、3个月升高(P<0.05)。治疗后及治疗后1、3、6个月治疗组血清IL-6、TNF-α水平均低于对照组同期(P<0.05)。

2.4 2组治疗前后及治疗后6个月KPS比较 见表5。

表5 2组治疗前后及治疗后6个月KPS比较 分，

由表5可见，治疗后及治疗后6个月2组KPS均较本组治疗前升高(P<0.05)，治疗后6个月2组KPS均较本组治疗后降低(P<0.05)，且治疗后及治疗后6个月治疗组KPS均高于对照组同期(P<0.05)。

1.3 能促进学生对课程内容的元认知 学生在笔记时并不是简单地记录课程内容，而是依据教师的授课类型、课程内容的特点和学生自身的特点，主动地对课程内容的关系、重要性进行选择。对那些已同化进入学生认知结构的课程内容予以省略，学生记录的是对自己有意义的、尚未同化进入认知结构的基本概念、方法和模型等课程内容。

对于数学全息定义，从建构数学科学体系的角度来看它是好的定义，但从教学的角度来看它既难教又难学．全息定义和非全息定义的教学有较大区别，全息定义一般应强化，而非全息定义一般宜淡化．

图1 2组生存情况比较

2.6 血清IL-6、TNF-α与临床指标相关性 见表6。

由表6可见，Pearson相关性分析显示，IL-6、TNF-α与分化程度、症状评分具有显著正相关(P<0.05)，与中医治疗、生活质量、生存率存在显著负相关(P<0.05)，与年龄、病理类型不存在相关性(P>0.05)。

表6 血清IL-6、TNF-α与临床指标相关性

3 讨论

结直肠癌病灶起源于患者大肠上皮，具有较高的发病率及致死率。因其早期发病相对较隐匿无明显症状，因此大部分患者确诊即为晚期。有研究表明，80%～90%结直肠癌晚期患者转移病灶无法通过手术根治性切除，需借助化学辅助治疗[15]。术后化疗具有阻滞肿瘤细胞周期、抑制细胞增殖、抑制上皮间质转化、促进细胞凋亡、逆转耐药性等作用，从而抑制结直肠癌肿瘤生长和转移，但是长期使用化疗对患者有一定的损伤，容易产生各种毒副反应[16]。特别是化疗容易影响机体的免疫功能，使得宿主失去对肿瘤细胞的抗原反应后，容易导致患者病情恶化[17]。中医在结直肠癌领域的应用也已获得临床肯定，特别在与化疗联合用药治疗方面取得了良好的近期疗效，对提高晚期结直肠癌患者生活质量起到重要作用。

中医学认为，结直肠癌是在人体正气不足，阴阳失调的基础上，六淫外侵、劳倦内伤、饮食不节、七情内伤导致脾胃失和，郁而化热，痰湿内生，标实以湿热、瘀毒多见，治宜利水渗湿，健脾益气，清热解毒[18]。结直肠癌的发生过程较为复杂，中医学认为，该病的根本原因是正气虚、抗病力低。而切除肠腑局部肿瘤时，也会影响肺、肾、脾、胃等脏腑功能和气血、津液运行[19]。而化疗属“热毒”之邪，可进一步损伤脾胃功能，形成湿热蕴结[20]。而中医治疗不仅能辨证施治，标本兼治，同时能够减轻化疗导致的毒性。扶正消瘤汤方中黄芪、藤梨根、白花蛇舌草利水渗湿，同时具有健脾运肺的功效；鸡内金、茯苓、大血藤、土茯苓活血通经，健脾益气，利水燥湿，能促使湿热之邪随小便一起排出；半枝莲、菝葜、山楂、夏枯草、白术、神曲清热解毒，活血消肿，补脾益气[21-22]。诸药合用，共奏健脾化湿、渗湿利水、清热解毒之功[23-24]。

本研究结果显示，治疗后治疗组实体瘤疗效总有效率高于对照组(P<0.05)。2组治疗后中医证候各项评分均降低(P<0.05)，且治疗组均低于对照组(P<0.05)。提示扶正消瘤汤具有疗效持久、稳定的优点，对于控制肿瘤发展、改善临床症状具有一定的辅助疗效。

炎症因子水平与结直肠癌的易感性具有相关性，炎症因子的大量释放表示机体处于免疫抑制状态，有助于肿瘤增殖[25]。虽然化疗能够破坏肿瘤细胞，降低炎性反应，但也会累及多种器官和组织，也会增加一些不良反应，导致炎症程度虽有降低，但时间较慢[26]。本研究结果显示，治疗后2组血清IL-6、TNF-α水平均降低(P<0.05)，且治疗后治疗组均低于对照组(P<0.05)。提示扶正消瘤汤较化疗能更好的降低炎性反应。同时通过Pearson分析显示，IL-6、TNF-α与分化程度、症状评分具有显著正相关(P<0.05)，与中医治疗、生活质量、生存率存在显著负相关(P<0.05)。提示IL-6、TNF-α可能在结直肠癌的进展中发挥了重要作用，通过检测其水平变化，对结直肠癌的预后监测具有重要价值。而本研究中扶正消瘤汤显著降低IL-6、TNF-α的水平，这与本研究结果和以往的研究结果都具有一致性。现代药理研究表明，黄芪可增强机体免疫功能，抑制和降低炎症因子的表达水平[27]；藤梨根具有调节人体免疫功能，促进细胞凋亡等作用[27]；白花蛇舌草、茯苓对机体炎症因子的释放、肠道黏膜免疫功能、肠道细菌移位等具有调节作用[28]；大血藤、半枝莲可提高机体的免疫力，土茯苓可有效抑制炎性反应，菝葜具有抗炎作用[29-30]。我们推测扶正消瘤汤可能综合发挥作用，抑制机体炎性反应。

本研究结果显示，治疗后2组KPS均升高(P<0.05)，且治疗后治疗组高于对照组(P<0.05)。所有患者治疗后随访5年，治疗组中位生存时间长于对照组(P<0.05)，1、2年生存率均高于对照组(P<0.05)。说明扶正消瘤汤治疗晚期结直肠癌术后患者，可提升患者的生活质量，延长患者的寿命。并且中医治疗可以贯穿结直肠癌治疗的各个阶段，具有较小的毒副反应，可配合多种方法进行协同治疗[31]。

此外，本研究发现2组IL-6、TNF-α水平治疗后1、3个月均较本组治疗后降低(P<0.05)，治疗后3个月均较本组治疗后1个月降低(P<0.05)，治疗组IL-6水平治疗后6个月均较本组治疗后3个月降低(P<0.05)，但治疗后6个月对照组IL-6及2组TNF-α水平均较本组治疗后1、3个月升高(P<0.05)。中医证候评分6个月时升高，KPS 6个月时降低，我们考虑与患者个体差异和病情严重程度及进展有关。

综上所述，采用扶正消瘤汤治疗湿热蕴结型晚期结直肠癌术后患者能改善临床症状，提高治疗效果，抑制炎症因子的表达，提高患者的生活质量，延长患者的生存时间。然而，本研究还存在一定不足，样本较少，对患者生活质量影响程度的相关研究也很少，缺乏更长期的检测统计等，将在后期研究中进一步总结和分析。