曹振杰，胡梦蝶，谭诗坤，陈 琦，郑明军，傅 哲

郑州大学第三附属医院小儿外科 郑州 450052

先天性肠旋转不良是新生儿肠梗阻的常见病因，严重影响患儿身体健康及生长发育[1-2]，目前临床多以手术治疗为主。开腹Ladd手术是治疗新生儿先天性肠旋转不良的传统术式，该手术虽可一定程度上促进患儿病情恢复，但由于手术切口大，术后疼痛明显，疗效具有一定局限性[3]。近年来，腹腔镜技术逐渐广泛应用于小儿外科疾病的治疗，但腹腔镜Ladd手术对新生儿先天性肠旋转不良的疗效尚需进一步探究[4]。基于此，本研究比较了腹腔镜与开腹Ladd手术治疗新生儿先天性肠旋转不良的疗效，以期为临床治疗新生儿先天性肠旋转不良提供有效指导，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象回顾性分析2017年1月至2020年1月郑州大学第三附属医院收治的64例先天性肠旋转不良患儿的一般资料。纳入标准：经影像学检查确诊，符合《儿科学》[5]中新生儿先天性肠旋转不良的诊断标准；年龄10～28 d；伴有胆汁性呕吐，且喂养不耐受；患儿家属知情同意。排除标准：合并肠扭转坏死；伴有绞窄肠梗阻征象；对所选手术方式禁忌；心、肝、肾等重要器官发育不全，且凝血功能异常；临床资料不完整。根据手术方式将患儿分为腹腔镜组(n=32)和开腹组(n=32)。本研究经该院医学伦理委员会批准。

1.2 手术方法

1.2.1开腹组 气管插管全麻，取仰卧位，取右上腹部横切口(长4～5 cm)，入腹探查肠扭转情况，将小肠系膜置于双手掌间并复位(逆时针方向)；先松解结肠与十二指肠之间、结肠与右侧腹膜之间的筋膜，将结肠置于左侧腹部，然后松解十二指肠与右侧腹膜之间的筋膜，解除对十二指肠的压迫，将十二指肠置于右侧腹部并拉直，再松解空肠起始部和末段回肠的腹膜索带，扩宽肠系膜，最后结扎切除阑尾，关闭腹腔完成手术。

1.2.2腹腔镜组 麻醉方式及体位选择同开腹组。于脐环下缘置入5 mm trocar，建立二氧化碳气腹，压力6～8 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，置入腹腔镜，于右腋前线肋缘下、右中腹腹直肌外缘分别置入3 mm trocar；探查回盲部位置、中肠扭转情况，左手持抓钳从横结肠向回盲部方向向上牵拉结肠肠管，右手持抓钳置于肠系膜中部逆时针方向翻转复位；复位成功后操作同开腹组，见图1。两组术后均给予止血、抗感染及静脉营养等对症治疗，并随访3个月。

A：螺旋状十二指肠；B：解粘连索带；C：走形顺畅的十二指肠图1 腹腔镜手术方式

1.3 观察指标①一般资料：统计两组患儿性别、年龄、体重、合并畸形及肠扭转情况。②手术相关指标：统计两组患儿术后开奶、肛门排气及住院时间。③应激指标：分别于术前、术后24 h，抽取两组患儿静脉血3 mL，3 000 r/min离心10 min后取血清，采用酶联免疫吸附试验测定血清白介素-6(IL-6)、C反应蛋白(CRP)及皮质醇(Cor)水平，试剂盒购自美国贝克曼库尔特有限公司。④并发症：统计两组患儿随访期间并发症发生情况，包括切口感染、切口裂开、粘连性肠梗阻、肠扭转复发。

1.4 统计学处理采用SPSS 21.0进行数据分析，应用χ2检验或两独立样本t检验比较两组患儿一般资料、术后开奶时间、肛门排气时间、住院时间及并发症发生情况，应用两独立样本t检验比较两组患儿手术前后血清IL-6、CRP、Cor差值的差异。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组患儿一般资料比较见表1。两组患儿性别、年龄、体重、合并畸形及肠扭转等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组患儿一般资料比较

2.2 两组患儿手术相关指标比较见表2。腹腔镜组患儿术后开奶、肛门排气及住院时间均短于开腹组(P<0.05)。

表2 两组患儿手术相关指标比较

2.3 两组患儿应激指标比较见表3。与术前比较，术后24 h两组血清IL-6、CRP、Cor水平均升高，但腹腔镜组均低于开腹组(P<0.05)。

表3 两组患儿应激指标比较(n=32)

2.4 两组患儿并发症比较见表4。腹腔镜组患儿并发症发生率为25.0%(8/32)，开腹组为43.8%(14/32)，两组比较差异无统计学意义(χ2=2.494，P=0.114)。

表4 两组患儿术后并发症比较 例(%)

3 讨论

先天性肠旋转不良是临床常见胃肠道畸形之一[6]。流行病学调查结果[7]显示，其发生率为0.50%～1.00%。由于先天性肠旋转不良多发生在新生儿期，若治疗不及时易导致新生儿肠梗阻，严重者甚至危及生命，因此及时诊断和积极有效的手术是治疗新生儿先天性肠旋转不良的关键。本研究对比了腹腔镜与开腹Ladd手术治疗新生儿先天性肠旋转不良的疗效。

开腹Ladd手术虽是治疗新生儿先天性肠旋转不良的经典术式之一，但仍具有开腹手术的缺点：新生儿腹腔空间小，而致术野显露困难、术野不清晰，影响手术过程；切口较大，对患儿造成的创伤性较大，术后疼痛明显，切口愈合时间延长，住院时间也延长[8-9]；此外，开腹Ladd手术对患儿腹腔肠管造成较大侵扰，术后易发生肠梗阻、肠粘连等，影响预后[10]。而腹腔镜Ladd手术作为一种微创外科技术具有以下优势：在腹腔镜下进行手术，术野显露清晰，便于操作；腹腔镜Ladd手术对患儿腹腔侵扰较小，可有效避免或减少术后肠梗阻、肠粘连等的发生，可在一定程度上改善患儿预后[11-12]；此外，腹腔镜Ladd手术切口较小，对患儿造成的创伤性较小，可明显缩短患儿伤口愈合时间，促进其肠功能的恢复。

本研究中腹腔镜组患儿术后开奶、肛门排气及住院时间均短于开腹组，且两组并发症发生率差异无统计学意义，提示相比开腹Ladd手术，腹腔镜Ladd手术治疗新生儿先天性肠旋转不良，可明显改善患儿手术相关指标，且安全性好。吴强等[13]亦报道，采用腹腔镜Ladd手术治疗婴幼儿先天性肠旋转不良，可明显缩短患儿术后肛门排气时间，促进患儿胃肠蠕动。黄寿奖等[14]也指出，采用腹腔镜手术治疗新生儿肠旋转不良，可减少患儿术后肠扭转。

IL-6、CRP及Cor作为应激反应指标，其高表达反映机体应激反应水平较高。本研究结果显示，术后24 h，腹腔镜组患儿血清IL-6、CRP、Cor水平均明显低于开腹组，提示与开腹Ladd手术相比，腹腔镜组患儿机体应激反应较轻。其原因可能为：开腹Ladd手术切口较大，对患儿造成的创伤较大，进而导致术后疼痛明显，应激反应强烈；而腹腔镜Ladd手术为微创手术，切口较小，对患儿造成的创伤较小，故应激反应较轻[15]。

临床上腹腔镜Ladd手术的开展可受到先天性肠旋转不良患儿自身条件的限制，故具有以下情况时应避免使用腹腔镜Ladd手术：①患儿因合并严重心肺功能不全，导致自身情况欠佳。②患儿疑似肠管血运障碍或腹膜炎明显。③患儿手术视野显露不清晰或腹腔肠管扩张明显等。

综上，相比开腹Ladd手术，腹腔镜Ladd手术治疗新生儿先天性肠旋转不良，可明显改善患儿手术相关指标情况，同时可减轻机体应激反应，促进患儿病情恢复，且安全性好。但本研究仍存一定不足之处，如本研究样本量较小，且为单中心研究，因此临床可进一步扩大样本量、进行多中心研究以提高研究结果的准确性。