王 梦,崔新征，赵卫浩，马文强，张清勇，杨鲲鹏

1)郑州人民医院胸外科 郑州 450012 2)河南省人民医院重症肌无力综合诊疗中心 郑州 450003 3)郑州大学第二附属医院胸外科 郑州 450014

重症肌无力(myasthenia gravis,MG)是一种主要由乙酰胆碱受体抗体(acetylcholine receptor antibody,AchR-Ab)介导的累及神经肌肉接头的自身免疫性疾病[1]，绝大多数患者始发症状为单侧或双侧眼睑下垂，其中一半以上可在2 a内进展至全身型[2]。与MG发病相关的非神经元胆碱能系统(non-neuronal cholinergic system,NNCS)主要包括乙酰胆碱、乙酰胆碱转移酶、乙酰胆碱酯酶、烟碱型乙酰胆碱受体、毒蕈碱型乙酰胆碱受体等[3]，其广泛表达于哺乳动物的非神经系统的器官或组织中(如胸腺组织)[4]，NNCS在人体中可参与肿瘤、硬皮病及MG等多种疾病的致病过程[5]。国内外普遍认为胸腺在MG的发病过程中起着至关重要的作用，MG患者胸腺病理多为胸腺瘤、胸腺增生及胸腺萎缩。胸腺切除并前纵隔脂肪清扫术是当前治疗MG的首选方法[6-7]。本研究回顾性分析了不同胸腺病理类型MG的临床特点及胸腺切除术的疗效，以期为MG的治疗提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象收集2012年8月至2019年7月在郑州大学第二附属医院(150例)及河南省人民医院重症肌无力综合诊疗中心(70例)就诊的MG患者220例。纳入标准：诊断均符合中国重症肌无力诊断和治疗指南[8]；均行胸腺切除术治疗；病理诊断明确。排除标准：合并其他恶性肿瘤；围手术期死亡；临床资料不完整。术前依据河南省人民医院重症肌无力综合诊疗中心张清勇提出的外科临床分型及分期(以下简称张氏分型/分期)[9-11]，使用药物(口服胆碱酯酶抑制剂、糖皮质激素等)将病情控制在稳定/缓解期。手术方式均为右侧入路胸腔镜下胸腺扩大切除术，切除范围包括胸腺、病变组织，规范行前纵隔脂肪清扫术，术后送病理。

1.2 观察指标通过查阅病历收集患者的性别、发病年龄、发病类型、张氏分型、首发症状、受累肌群、胸腺病理类型等资料。发病类型中<50岁发病为早发型，≥50岁发病为晚发型[12]。

1.3 随访及手术疗效评价通过门诊、电话等方式进行随访。术后每半年随访一次，截止时间为2020年1月，随访时间 6～84个月。其中158例随访满12个月。根据美国重症肌无力协会的MG治疗后状态评估方案对患者手术疗效进行评价，包括完全持久缓解、药物维持缓解、最少症状残留、改善、无变化、加重、恶化及因MG死亡，前4项为手术有效，后4项为手术无效。

1.4 统计学处理采用SPSS 25.0进行数据分析，胸腺瘤、胸腺增生及胸腺萎缩患者间，随访满12个月的有效和无效患者间，性别、受累肌群、发病类型、张氏分型、首发症状的比较采用χ2检验，发病年龄的比较采用单因素方差分析；采用Logistic回归分析胸腺切除术疗效的影响因素；检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 不同胸腺病理类型MG的临床特点共入组220例，男101例，女119例，术后病理示胸腺瘤104例(47.3%)、胸腺增生44例(20.0%)及胸腺萎缩72例(32.7%)。3类患者临床特点的比较见表1。结果显示，胸腺增生组女性患者明显多于男性，发病年龄较小，多数病例为早发型；胸腺瘤组晚发型比例最高；张氏分型3组差异无统计学意义；胸腺瘤组呼吸肌受累比例高于其他2组。

表1 不同胸腺病理类型MG患者临床特点比较

2.2 手术疗效及预后影响因素分析因术后12个月疗效趋于稳定，故筛选随访满12个月的患者(共计158例)进行疗效分析。158例中，手术有效132例，无效26例，有效率83.5%。不同临床特点患者疗效的比较见表2，结果显示，早发型、术前病程<12个月、MG分型全身型、非胸腺瘤型患者手术疗效更好(P<0.05)。以疗效(有效=1，无效=0)为因变量，以MG分型、病理类型为调整因素，Logistic回归分析结果(表3)显示，发病类型、术前病程是MG胸腺切除术疗效的影响因素。

表2 影响MG患者手术疗效的单因素分析 例

表3 MG胸腺切除术疗效影响因素的Logistic回归分析结果

3 讨论

3.1 不同胸腺病理类型MG的临床特点胸腺瘤是最常见的前上纵隔肿瘤，MG为其最常见的合并疾病，约30%胸腺瘤患者合并MG[13]。80%～90%的MG患者合并胸腺异常，其中胸腺增生占65%～75%，胸腺瘤约占15%[14]。本研究中MG伴胸腺瘤者占47.3%，伴胸腺增生者占20.0%，伴胸腺萎缩者占32.7%，与文献报道的有区别，可能与本研究样本量较小、患者地域分布不同及因内科治疗而至我中心就诊的患者减少等多种因素有关。胸腺瘤好发于中老年人，本研究中伴胸腺瘤的MG患者平均发病年龄为48.80岁；伴胸腺增生者平均发病年龄较低，且绝大多数为早发型，女性患者比例较高，与既往研究结果一致[15]，可能与男女性激素水平不同致免疫系统差异有关[16]，具体机制有待进一步探讨。因此对于中老年MG患者，应注意是否合并胸腺瘤，而对于青年女性患者更应注意有无胸腺增生。胸腺瘤组受累肌群多，呼吸肌受累比例最高，提示伴胸腺瘤的MG患者症状最重。考虑胸腺瘤具有一定恶性且发病年龄较大，因此对于累及呼吸肌的老年MG患者应高度警惕是否伴发胸腺瘤。对于早期便确诊合并胸腺瘤的MG患者，更应严密观察病情变化，严格给予药物治疗或尽早手术治疗。

3.2 手术疗效及影响因素无论是否伴发胸腺瘤，胸腺切除术对于MG患者均是一种安全有效的方法，MG患者应积极采取手术治疗。有研究[17-19]表明，对于行胸腺切除术的MG患者，非胸腺瘤、手术及时、疾病较轻患者其手术有效率往往较高，发病年龄小于30～50岁者的疗效更优。

本研究中，全身型手术疗效优于眼肌型，这是因为全身型患者术前全身症状明显，术后症状改善也更容易显现[20]。本研究中MG合并非胸腺瘤者的手术疗效优于合并胸腺瘤者，与Yu等[21]和Maggi等[22]的研究结果一致，但胸腺瘤本身具有一定恶性，具有转移扩散的风险，本身即为手术适应证，因此建议无论是否合并胸腺瘤，均应尽早手术。本研究结果显示，发病类型、术前病程是MG胸腺切除术疗效的影响因素；发病年龄越小手术疗效越好，与有关报道[23-24]一致；术前病程越长预后越差，原因可能为病程长者定居于脾、淋巴结等二级淋巴器官中的胸腺致敏T淋巴细胞较多，且病程越长神经肌肉接头破坏越严重，胸腺切除后症状改善越不明显[25]。

肌无力危象为MG患者术后最严重的并发症[26]。本研究中术后肌无力危象发生率极低，可能与术前进行张氏分型及分期并依此将病情控制在稳定/缓解期后再行手术有关。术前对张氏分型Ⅲb、Ⅳ及Ⅴ型的患者给予足够重视[8-10]，可大大减少术后肌无力危象的发生。

综上所述，不同胸腺病理类型MG的临床特征不同。伴胸腺瘤的MG患者发病年龄大，呼吸肌易受累，症状相对较重。伴胸腺增生的MG患者发病年龄小，女性居多，症状相对较轻。手术治疗MG疗效明确，而发病年龄、术前病程可影响手术效果，确诊后尽早手术可提高手术有效率，改善患者预后。