赵东肖，宋良月（沈阳市第四人民医院老年医学中心，辽宁沈阳 110000）

蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage, SAH）术后脑膜炎是非常危急的术后并发症，其发生率低，但却显著增加患者病残率及死亡率[1]。目前，学者认为脑膜炎发病与机体感染、免疫调节、炎症反应等因素相关[2-3]。趋化因子CXC 配体13(chemokine CXC ligand 13,CXCL13) 属于CXC 趋化因子家族，其可活化淋巴细胞、招募免疫细胞、激活炎症反应[4]。有关研究显示，CXCL13 在多发性硬化症患者中水平异常，其可能在疾病发展进程中发挥重要作用，CXCL13 有助于评估患者病情[5]。另有报道显示，γ-干扰素诱导蛋白10(interferon-γ inducible protein 10，IP-10)是由脂多糖/γ-干扰素诱导产生的趋化因子，其在病毒性脑膜炎中显著升高，IP-10 可能在疾病发展过程中起一定作用[6]。但CXCL13 和IP-10 在SAH 术后并发脑膜炎患者脑脊液中的水平及其对并发脑膜炎的诊断价值尚未发现有关报道。基于此，本研究通过检测SAH 术后并发脑膜炎患者脑脊液CXCL13 和IP-10 水平，分析其临床意义，以期为临床早期诊治术后并发脑膜炎提供参考。

1 材料与方法

1.1 研究对象 本研究为回顾性研究，选取2015年12月～2019年12月沈阳市第四人民医院收治的SAH 患者134 例为研究对象。SAH 诊断标准：参考2012年美国心脏协会/美国中风协会制定的《动脉瘤性蛛网膜下腔出血的诊疗指南》[7]有关SAH相关判定标准进行诊断。纳入标准：①患者均符合SAH 有关诊断标准；②患者均进行开颅手术；③患者均无腰椎穿刺禁忌症者；④患者或其直系亲属签署知情同意书。排除标准：①既往存在颅内代谢疾病史、颅脑外伤史者；②既往或术后患有癫痫病史者；③术后出现循环功能障碍、呼吸障碍、脑血管痉挛症状者；③并发其他部位感染者；④无法判定是否为细菌性脑膜炎者。

根据脑膜炎诊断标准[8]将患者分为未并发脑膜炎组（67 例）和并发脑膜炎组（67 例）。未并发脑膜炎组中男性41 例，女性26 例，年龄34～73 岁，平均年龄51.90±12.72 岁；并发冠心病者4 例，并发高血压者22 例，并发糖尿病者4 例。并发脑膜炎组中男性36 例，女性31 例，年龄33～75 岁，平均年龄52.64±12.95 岁；并发冠心病者6 例，并发高血压者24 例，并发糖尿病者7 例，且经细菌培养鉴定为细菌性脑膜炎患者。未并发脑膜炎组与并发脑膜炎组男女比例、年龄、并发基础病比例比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

所有研究对象或其直系亲属或家属知情同意，且本研究符合《赫尔辛基宣言》，获得了沈阳市第四人民医院伦理委员会批准。

1.2 试剂与仪器 人 CXCL13 酶联免疫吸附剂测定（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）试剂盒（货号：YM-SZ0288）购于上海远慕生物科技有限公司；人IP-10 ELISA 试剂盒（货号：XLPCC）购于上海鑫乐生物科技有限公司。多功能酶标仪（型号：EnVision）购于珀金埃尔默企业管理（上海）有限公司。

1.3 方法

1.3.1 样本采集: 两组受试者在开颅手术后行腰椎穿刺/腰大池置管外引流术，收集2～3ml 脑脊液，3 500r/min 离心10min，取上清液，于-20℃冰箱中保存，待检。

1.3.2 ELISA 法检测脑脊液CXCL13，IP-10 水平: 按照人CXCL13，IP-10 ELISA 试剂盒说明书配制一系列浓度标准品，以酶标仪检测不同浓度标准品在450nm 处的吸光度，绘制CXCL13，IP-10 的标准品回归曲线。取适量冻存脑脊液样本，解冻，测定样本在450nm 处的吸光度值，依据标准回归曲线计算脑脊液CXCL13 和IP-10 浓度。

1.4 统计学分析 利用SPSS 25.0 软件分析数据。符合正态分布的计量数据以均数±标准差(±s)表示，组间比较行独立样本t检验；非正态分布的计量数据以中位数（四分位数间距）表示，行Mann-WhitneyU检验；计数资料以频数n表示，组间比较行χ2检验；以Pearson 相关性分析法分析SAH 术后并发脑膜炎患者脑脊液CXCL13 水平与IP-10 的关系；以ROC 曲线评价脑脊液CXCL13和IP-10 联合预测SAH 术后并发脑膜炎的价值；Logistic 回归分析影响SAH 患者术后并发脑膜炎的因素。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组脑脊液CXCL13，IP-10 水平及实验室指标比较 见表1。与未并发脑膜炎组相比，并发脑膜炎组患者脑脊液CXCL13，IP-10 水平及白细胞计数、蛋白含量、乳酸含量均升高，差异均有统计学意义（均P<0.05）。

表1 两组脑脊液CXCL13，IP-10 及实验室指标水平比较（±s）

表1 两组脑脊液CXCL13，IP-10 及实验室指标水平比较（±s）

指 标 未并发脑膜炎组（n=67） 并发脑膜炎组（n=67） t/Z P CXCL13（pg/ml） 224.92±84.05 485.73±171.90 11.157 <0.001 IP-10（ng/L） 275.08±95.33 587.49±182.45 12.422 <0.001白细胞计数（×106/L） 66.23（15.03, 142.78） 575.96（72.84, 994.64） 32.379 <0.001蛋白含量（g/L） 1.32±0.42 1.98±0.59 7.459 <0.001乳酸含量（mmol/L） 3.48±1.06 6.26±1.75 11.122 <0.001

2.2 SAH 术后并发脑膜炎患者脑脊液CXCL13 水平与IP-10 的相关性 见图1。Pearson 法分析显示，SAH 术后并发脑膜炎患者脑脊液CXCL13 水平与IP-10 呈正相关（r=0.471,P<0.05）。

图1 术后并发脑膜炎患者脑脊液CXCL13 水平与 IP-10 的关系

2.3 脑脊液CXCL13 和IP-10 水平对SAH 术后并发脑膜炎的诊断价值 见图2。ROC 曲线显示，脑脊液CXCL13 对SAH 术后并发脑膜炎诊断的曲线下面积（area under curve，AUC） 为0.855（95%CI:0.788～0.922），截断值为327.84 pg/ml，约登指数为0.642，其灵敏度、特异度分别为80.6%，83.6%；脑脊液IP-10 对SAH 术后并发脑膜炎的AUC 为0.862（95%CI:0.797～0.928），截断值为451.43 ng/L，约登指数为0.642，其灵敏度、特异度分别为74.6%和89.6%；两者联合诊断SAH 术后并发脑膜炎的AUC 为0.914（95%CI:0.862～0.966），约登指数为0.777，其灵敏度、特异度分别为89.6%，88.1%。

图2 脑脊液CXCL13，IP-10 水平诊断SAH 术后并发脑膜炎的ROC 曲线

2.4 影响SAH 患者术后并发脑膜炎的Logistic 回归分析 见表2。以SAH 患者是否并发脑膜炎为因变量，以白细胞计数、蛋白含量、乳酸含量、CXCL13 和IP-10 水平为自变量，行Logistic 回归分析，结果显示，白细胞计数、CXCL13，IP-10是影响SAH 患者术后并发脑膜炎的危险因素（P＜0.05）。

表2 Logistic 回归分析SAH 患者术后并发 脑膜炎的影响因素

3 讨论

SAH 进行开颅手术治疗后，可能会引起术后感染，进而继发脑膜炎。术后脑膜炎是患者术后出现意识障碍、发生癫痫的重要原因，严重时可导致患者死亡，对患者生命安全构成极度威胁[9]。此外，临床多利用体征、临床症状、脑脊液相关实验室指标判定脑膜炎，但颅脑手术后，患者体征、临床症状发生非特异性改变，刺激、出血等因素可影响脑脊液蛋白含量、白细胞水平[10]，导致术后脑膜炎难以诊断，因此，寻找可早期评估SAH 术后发生脑膜炎的指标，及时监控，是临床诊治开颅术后脑膜炎的关键环节。

CXCL13 在大脑中主要分布于星形胶质细胞及神经元的细胞质、细胞膜，其可通过与其特异性体C-X-C 趋化因子受体5(C-X-C chemokine receptor type 5,CXCR5)结合进而调控海马神经干细胞增殖、分化及凋亡[11]；CXCL13 作为重要免疫炎症反应因子，参与多发性硬化症、原发性中枢神经系统淋巴瘤、癫痫、脑脊髓膜炎、脑膜炎等中枢神经系统疾病[12-13]。动物学研究显示，CXCL13 可能通过影响海马神经发生，进而参与并影响相关性脑病[14]。国外报道显示，CXCL13 在神经莱姆病儿童脑脊液中水平异常，其可能在疾病发展中具有重要作用，CXCL13 具有辅助诊断神经莱姆病的潜在价值[15]。此外，LI 等[16]研究发现CXCL13 在顽固性颞叶癫痫患者中表达上调，CXCL13/CXCR5 信号通路可能通过参与炎症反应，从而促进癫痫发作。以上研究表明，CXCL13 水平异常可能与中枢神经疾病有关，其可反映脑脊液炎症状态。本研究中并发脑膜炎组患者脑脊液CXCL13 水平明显高于未并发脑膜炎组，提示CXCL13 可能在SAH 术后并发脑膜炎过程中起重要作用，推测可能原因，高水平CXCL13 可能与CXCR5 相结合，通过激活炎症反应，促进SAH 术后发生脑膜炎。此外，本文中脑脊液CXCL13 诊断SAH 术后并发脑膜炎的AUC 为0.855，当CXCL13 水平>327.84 pg/ml 时，SAH 术后并发脑膜炎的几率增加，提示脑脊液CXCL13 对SAH 术后并发脑膜炎有一定诊断价值，测定脑脊液CXCL13 水平有助于判定SAH 患者术后是否并发脑膜炎。

IP-10 是趋化因子CXC 亚家族成员之一，其可趋化单核细胞等多种炎症细胞，募集炎性细胞浸润，促进多种细胞因子分泌，与炎症反应性疾病密切相关[17-18]。动物学研究显示，IP-10 在癫痫中呈异常水平，其可能参与并影响癫痫发病过程[19]。研究发现，IP-10 在脑膜炎等中枢神经系统感染患者中水平升高，其水平变化可能与神经毒性色氨酸代谢产物相关，IP-10 在脑膜炎炎症反应中具有潜在作用[20]。以上研究证实，异常水平的IP-10 可能与中枢神经系统炎症性疾病关系密切。本研究中并发脑膜炎组患者脑脊液IP-10 水平明显高于未并发脑膜炎组，提示IP-10 可能参与SAH 术后脑膜炎发展过程，究其原因，高水平IP-10 可能通过募集炎性细胞浸润，增加炎性介质释放，促进脑部炎症反应，进而促进SAH 术后并发脑膜炎。本研究显示，脑脊液IP-10 诊断SAH 术后并发脑膜炎的AUC 为0.862，当IP-10 水平>451.43 ng/L 时，SAH 患者术后并发脑膜炎风险较大，IP-10 有望成为临床诊断SAH 患者术后并发脑膜炎的辅助指标。

本研究中SAH 术后并发脑膜炎患者脑脊液CXCL13 水平与IP-10 呈正相关，提示CXCL13 可能与IP-10 相互影响，进而共同影响SAH 术后并发脑膜炎进程，但具体影响机制需进一步研究证实。进一步研究显示，CXCL13 和IP-10 联合诊断SAH术后并发脑膜炎的AUC 为0.914，相应灵敏度为89.6%，特异度为88.1%，提示两者联合可一定程度提高对SAH 术后并发脑膜炎诊断的灵敏度，增加对SAH 术后并发脑膜炎的诊断效能，可更好地筛查术后并发脑膜炎患者。此外，本文中白细胞计数、CXCL13 和IP-10 是影响SAH 患者术后并发脑膜炎的危险因素，提示白细胞计数、CXCL13 和IP-10水平升高均会增加SAH 术后并发脑膜炎的风险，及时监控脑脊液白细胞计数、CXCL13 和IP-10 水平有助于判定SAH 患者术后并发脑膜炎的风险。

综上，SAH 术后并发脑膜炎患者脑脊液CXCL13 和IP-10 水平均显著升高，两者可能均在术后发生脑膜炎过程中起作用，两者联合可提高对术后并发脑膜炎的诊断价值，有一定临床参考价值。但本研究未探究CXCL13 和IP-10 在术后并发脑膜炎的作用机制，后期将进行深入研究。