申瑶，黄靖波，刘亚晖，张辉，段小辉，毛先海

1 病例

患者男性，54岁，因上腹腹胀、皮肤巩膜黄染10天入院。既往病史中无消化道溃疡。增强CT、增强磁共振显示壶腹部19 mm×16 mm占位并胰管、胆管扩张，考虑为壶腹部癌。血管成像未见异常，胃镜检查也未见消化道溃疡。PTCD减黄后第21天行腹腔镜下胰十二指肠切除术，术中胰肠重建方式为胰管对空肠黏膜吻合，并置入粗约12 mm，长约5 cm的小儿胃管作胰管支撑管。术后第二天出现消化道及腹腔内出血（图1），DSA证实肠系膜上动脉及脾动脉胰腺属支末梢造影剂外渗并予以栓塞，术后复查CT证实出血吸收（图2）。术后第13天患者再次出现消化道出血，症状体征为：剧烈腹痛，呕血。心率144次/分，血压60/30 mmHg，表情淡漠、皮肤结膜苍白，肢端湿冷、上腹部压痛明显。胃管内引流出600 mL血性液体。急查血红蛋白结果为：62 g/L。增强CT可见胰管支撑管空肠段末端压迫空肠，压迫处肠壁外突（图3）。急诊剖腹探查发现：桥袢空肠、胃扩张明显，切开后发现内含大量积血，但腹腔内积血量少，当探查到胰肠吻合口处时可扪及空肠处硬物压迫，切开空肠见胰管支撑管压迫空肠对侧系膜缘处黏膜产生溃疡并活动性出血（图4），同时探查后发现各吻合口、余桥袢空肠均未见活动性出血，遂行空肠黏膜缝扎止血。术后恢复顺利出院。术后病检结果为：十二指肠乳头低分化腺癌（pT4N1M0 IIIA期）。随访至今仍存活。

图1、2：术后第一次出血前后CT影像，未见胰管支撑管压迫空肠（箭头处）；图3：第二次出血前CT影像，可见胰管支撑管空肠段末端压迫空肠，压迫处肠壁外突（箭头处）；……