乔旭华 阳晶 栾婷 李宁 刘起颖

膀胱癌是最常见的泌尿系肿瘤之一，最新统计数据显示在全球人类最常见的癌症中膀胱癌发病率排第九位，膀胱癌的死亡率居第13位[1]。一项从1997至2017年中国膀胱癌发病率及死亡率的队列研究分析得出一结论：我国男性膀胱癌发病率呈上升趋势，女性膀胱癌发病呈平稳趋势，但男女死亡率均呈下降趋势，男性膀胱癌发病率上升的因素目前有多种说法，暂无明确的病因，还需要进一步探究[2]。膀胱癌的死亡率下降与抗癌药物的高速更新换代的进展密不可分，其中吉西他滨作为癌症的化疗药物，在癌症的治疗中有较理想的治疗效果，在膀胱癌治疗中可联合其他药物达到可观的治疗效果。吉西他滨是一种胞嘧啶核衍生物，属于嘧啶类抗肿瘤药物，吉西他滨进入人体后由脱氧胞嘧啶激酶活化起作用，形成吉西他滨磷酸盐、吉西他滨二磷酸盐和吉西他滨三磷酸盐，吉西他滨活化后可通过下调三磷酸脱氧核苷产量，抑制DNA合成，最终导致细胞凋亡[3]。目前吉西他滨是多种肿瘤的一线化疗药物，吉西他滨联合顺铂是晚期膀胱癌辅助化疗的一线方案，另外，非基层浸润性膀胱癌(non-muscle-invasive bladder cancer,NMIBC)行电切后立即予以吉西他滨灌注治疗，可降低膀胱的复发率，但目前未明确其疗效是否优于其他灌注药物。鉴于吉西他滨在膀胱癌治疗中有重要地位，有必要对吉西他滨在膀胱治疗中的最新研究进展进行一综述。

1 吉西他滨在膀胱癌治疗中的应用

1.1 吉西他滨在NMIBC中的应用 最新美国国立综合癌症网络(The National Comprehensive Cancer Network，NCCN)指南提示70%～85%的膀胱癌患者出现的肿瘤局限于黏膜或黏膜下层，即NMIBC，其金标准治疗方案为经尿道膀胱肿瘤电切术(transurethral resection of bladder tumor，TURBT)+术后灌注治疗[4]。NMIBC的治疗难点是防止肿瘤的复发，非肌层浸润性膀胱癌术后1年复发率为15%～61%,5年复发率高达50%～70%,5 年进展率约为50%[5,6]。NMIBC复发风险与其分级、分期、肿瘤大小等有关，分级、分期越高及肿瘤基底部越宽，其复发风险越大，目前大多的研究都认为对NMIBC术后予以化疗药物或卡介苗灌注治疗，降低NMIBC的复发率[7,8]。但也不是所有的NMIBC予以术后灌注治疗可减低其复发率，最近一项荟萃分析报告显示TURBT后予以化疗药物或卡介苗膀胱灌注只对预防中低风险的NMIBC复发有益处，对高风险的NMIBC复发无益[9]。故在进行灌注治疗前，明确膀胱癌的病理分期、分级尤为重要，做到精准的病理分期分级可以为早期膀胱癌提供精准化的治疗，同时可减少化疗药物的滥用，为医疗支出减负。

膀胱癌灌注治疗是NMIBC术后的主要辅助治疗方式，目前主要有化疗灌注和免疫治疗灌注两种方式，化疗灌注药物有羟喜树碱、表柔比星、阿霉素、吉西他滨等，免疫治疗灌注药物主要以卡介苗为主，干扰素、白细胞介素-2等免疫调节剂也用于灌注治疗，其中的大多数药物已有相关临床诊疗指南可用于NMIBC的术后灌注治疗，但目前无相关临床指南明确指示吉西他滨可应用于NMIBC的术后灌注治疗。通过Ⅰ期临床试验表明吉西他滨对浅表性膀胱癌有良好的抗肿瘤作用，给到最大药物剂量2 000 mg，也不会出现全身及局部的毒性反应，卡介苗与吉西他滨相比，前者药物耐受性差，毒性反应大[10]。经过Ⅱ期临床试验发现对非基层浸润性膀胱癌予以膀胱内吉西他滨灌注，它能使23%～56%的患者完全缓解，21%的患者中在1年内无复发，且对卡介苗灌注治疗失败后的NMIBC有效[11]。2008至2016年美国的一项多中心临床试验对怀疑低级别NMIBC患者行TURBT术后予以分组并分别立即予以吉西他滨和0.9%氯化钠溶液灌注，试验研究发现予以吉西他滨灌注组复发率显著低于予以0.9%氯化钠溶液灌注组，但吉西他滨灌注疗效是否优于其他灌注药物的疗效及是否对更高级别的NMIBC有同样疗效未予以研究[12]。Gontero等[13]通过比较吉西他滨与蒽环类药物(表阿霉素和吡柔比星)用于TURBT术后膀胱灌注，研究发现吉西他滨在降低膀胱癌的复发率、进展率明显优于蒽环类药物。通过对吉西他滨和卡介苗对NMIBC疗效和安全性荟萃分析发现吉西他滨在灌注化疗的疗效与卡介苗灌注免疫治疗的疗效相当，而且吉西他滨发生血尿、排尿困难的风险低于卡介苗免疫灌注治疗，但该项荟萃分析未根据NMIBC的风险等级去验证比较两者的疗效[14]。欧洲泌尿外科学会(EAU)、美国泌尿外科学会(AUA)、美国临床肿瘤协会(AS-CO)最新指南对中、高风险NMIBC建议TURBT术后予以卡介苗灌注治疗，并维持1年以上，对卡介苗治疗失败的NMIBC予以膀胱切除术[15,16]。NMIBC中高危患者指南首推卡介苗灌注治疗，但在卡介苗治疗失败的患者中，吉西他滨可能是较为适合灌注治疗的药物，最近研究发现吉西他滨联合多西他赛灌注治疗可能是替代卡介苗灌注治疗失败后较好的一方案[17,18]。另外，Cockerill等[19]研究发现吉西他滨联合丝裂霉素C可以在高危级别的NMIBC中起到降低膀胱癌复发率的效果，且可能对部分不适合或拒绝膀胱切除术的复发性NMIBC患者生存期起到肿瘤不复发的作用。

因此，在临床上对于NMIBC术后灌注的药物疗效差异、灌注时机和周期的选择，目前有一定的争议性。目前确定的是吉西他滨灌注治疗在低风险的NMIBC有效，且毒性低、效果显著，但尚无相关指南推荐吉西他滨作为一线灌注治疗药物，对于卡介苗治疗失败及中、高风险NMIBC的患者是否推荐吉西他滨联合其他药物灌注治疗这需要未来在临床试验中进一步探索。

1.2 吉西他滨在基层浸润性膀胱癌(muscle-invasive bladder cancer,MIBC) 即使在诊断为膀胱癌的患者中只有约20%为晚期膀胱癌，但大多数的早期膀胱癌会进一步复发进展为MIBC，发生癌症的远处转移，一旦发生转移的患者5年生存率极低，最终导致患者死亡，目前认为化疗是唯一能够延长晚期膀胱癌患者生存时间的治疗方案，因此不断探究MIBC的化疗方案，对膀胱癌的治疗有重要的意义。临床上，吉西他滨可联合其他药物应用于MIBC的辅助化疗及晚期MIBC的化疗。

1.2.1 吉西他滨在新辅助化疗(neoadjuvant chemotherapy,NAC)中的应用:NAC主要适用于可予以手术治疗的T2～T4a期的膀胱癌患者，其主要目的是阻止膀胱癌的继续进展，降低膀胱癌的危险分级，利于手术治疗，NCCN、欧洲泌尿外科学会(EAU)、美国泌尿外科学会(AUA)等最新更新的指南均推荐临床分期为cT2～T4aN0M0期MIBC患者术前行NAC[20,21]。最早由纪念Sloan-Kettering肿瘤中心数据显示，对拟行膀胱癌根治术予以顺铂+阿霉素和长春新碱+甲氨蝶呤(MVAC)联合化疗可以延长患者生存期[22]。在NAC中目前主要有两种新辅助化疗方案：MVAC方案和吉西他滨+顺铂(GC)方案。MVAC方案是传统上膀胱癌治疗的一线方案，该方案已经过许多研究证实其治疗有效率在约在60%，但其治疗中的毒副作用较大，且长期存活率与目前的GC方案相当[23]。GC方案是目前临床上比较认可的治疗方案，可适用于多数患者，一项在杜克大学医院进行的单中心回顾性队列研究探究评价GC方案在膀胱切除术前对肌肉浸润性膀胱癌新辅助化疗中的有效性和安全性，研究发现吉西他滨联合顺铂可提高MIBC患者的总体和无病生存率，MIBC患者的病理完全应答率可达24%，且大多数患者对GC总体耐受性良好，几乎没有严重的毒副作用发生[24]。日本札幌医科大学泌尿外科联盟的一项多中心临床研究发现GC方案在NAC中可使病理完全应答率达20.7%，2年生存率高达95.2%，且提示对T2期以下的膀胱癌吉西他滨联合顺铂的化疗方案在患者在病理应答率、总体生存率、降低术前病理分期上优于MVAC方案,在T3期及以上的晚期膀胱癌两种化疗方案的治疗效果无明显的差异[25]。Zargar等[26]回顾分析比较增加剂量的MVAC方案与GC方案对晚期膀胱癌患者的病理完全应答率和生存率的影响，以T3-4aN0M0分期的膀胱癌病患者为研究对象，研究发现在局部晚期膀胱癌患者的化疗中增加剂量的MVAC方案比GC方案具有更高的病理完全应答率和更高的生存率，但由于进入研究的病例数较少，且选择的病例都是T3-4aN0M0患者，其实验结论存在一定的偏倚，故需要更多的临床实验来验证增加剂量的MVAC方案比GC方案的有效性。另外，一项单臂前瞻性研究发现吉西他滨联合卡铂应用于NAC,其病理完全应答率为 23.3%，5年总生存率91.5%，无病生存率83.8%[27]。对于不适应用顺铂的MIBC患者有研究表明可予以卡铂代替联合吉西他滨进行新辅助化疗，同样可提高患者总体生存率及病理完全应答率[28]。

目前研究数据都认可术前予以NAC能提高患者术后远期生存率，降低手术难度,同时可使肿瘤降期及消除微转移灶，对NAC目前需要解决的是化疗药物的选择需要考虑其有效性、毒副作用，从目前的研究中发现吉西他滨作为化疗药物具有毒副作用小、患者耐受性好等特点优势，可作为NAC首选的基础用药，但我们也不能否定未来会有比吉西他滨有优势的药物，作为新辅助化疗的一线用药。

1.2.2 吉西他滨在术后辅助化疗中的应用:术后辅助化疗是在手术后根据病理学检查结果对膀胱癌进行危险分级再采取相应的化疗方案，达到预防膀胱癌复发或延迟膀胱癌进展的目的。2018版更新的NCCN指南认为对MIBC患者术后辅助化疗在一定程度上可杀伤残余的膀胱癌细胞，能降低远处转移的风险同时可延长患者术后生存时间，其治疗效果在膀胱肌层外受累和淋巴结阳性的高危患者中尤为明显，但术后辅助化疗对于患者生存期的改变不如新辅助化疗，可作为错过新辅助化疗患者的挽救方案[4]。目前无研究结果论证辅助化疗是否可用于新辅助化疗之后，何时可采取辅助化疗也未得到解答。膀胱癌细胞对多种化疗药物敏感，其中吉西他滨可单一用药用于MIBC的辅助化疗其敏感性约为25%，单用效果弱于联合用药[29]。GC是辅助化疗的一线方案，很多研究都证实了吉西他滨联合顺铂的治疗方案优于培美曲塞联合顺铂、顺铂联合甲氨蝶呤和长春花碱及阿霉素[30]。若顺铂出现耐药性或者或者不适应顺铂时，可选择二线方案—吉西他滨联合多西紫杉醇或紫杉醇[31]。辅助化疗方案选择与新辅助化疗方案基本一致，吉西他滨也是作为辅助化疗的首选基础用药。

1.2.3 吉西他滨在晚期膀胱癌化疗中的应用:吉西他滨可单药或联合用于晚期膀胱癌的患者，目前临床上很少采用单药化疗，其中GC方案是晚期膀胱癌的一线化疗方案。吉西他滨单独用于晚期膀胱癌有效率可达20%，一线联合顺铂药物治疗，有效率可达44%，对顺铂不适应的晚期膀胱癌，有研究认为可予以吉西他滨联合卡铂进行化疗，吉西他滨联合卡铂的总有效率(63%)高于GC组(40%)[32]。在顺铂出现耐药中，吉西他滨可联合紫杉醇作为二线化疗方案用于顺铂耐药，患者一般情况较差的患者，接受该化疗方案的患者，研究表明不会出现严重不良反应，患者生活质量可得到提高[33]。最近几年兴起的免疫治疗在癌症治疗中取得了可喜的治疗效果，有研究认为检查点激酶1/2抑制剂AZD7762检查点抑制剂可联合吉西他滨治疗晚期膀胱癌，可提高吉西他滨化疗敏感性。2020版欧洲泌尿外科学会指南更新建议不适合顺铂化疗的PD-L1阳性的转移性膀胱癌患者，帕博利珠单抗或阿特珠单抗可作为一线治疗[34]。在晚期膀胱癌的化疗中，吉西他滨也是作为基础用药，未来可继续探究联合其他药物提高化疗的敏感性。

因此，吉西他滨广泛应用于膀胱化疗中，目前能肯定的是其抗癌效果、毒性反应。若提高化疗敏感性我们需基于前人的研究基础，可探索新的联合药物，并结合膀胱癌分期分级,探究吉西他滨在膀胱癌中的最佳化疗方案，使吉西他滨在癌膀胱癌化疗中的疗效进一步提升。

2 膀胱癌细胞对吉西他滨耐药机制研究进展

2.1 非编码RNA的功能异常与耐药 非编码RNA既可以作为肿瘤抑制因子，也可以作为癌基因，它们参与了癌症的发生和发展，Barth等[35]详细阐述了非编码长链RNA与泌尿系肿瘤的耐药密切相关，膀胱癌对吉西他滨的耐药与牛磺酸上调基因-1、尿路上皮癌相关-1等小RNA及非编码长链RNA的调控异常有关。miR-143作为一种抑癌基因，其在膀胱癌细胞及组织中表达下调，其表达水平与膀胱癌的临床分期呈负相关，miR-143在膀胱癌细胞中过表达，可提高膀胱癌5637细胞对吉西他滨的化疗敏感性[36]。Cao等[37]发现下调miR-129-5p可使膀胱癌细胞和组织对吉西他滨产生耐药，让miR-129-5p表达上调时可以显著增加膀胱癌细胞对吉西他滨的敏感性并促进膀胱癌细胞凋亡，同时也发现Wnt5a是miR-129-5p的直接靶基因，若敲除 Wnt5a可以逆转膀胱癌细胞对吉西他滨的耐药性，因此miR-129-5p和Wnt5a可能是攻克膀胱癌对吉西他滨耐药的治疗靶点。长链非编码RNA FOXD2-AS1在对吉西他滨耐药的膀胱癌细胞中高表达，敲除FOXD2-AS1可使抑制吉西他滨抗药性相关基因的表达下调，进而诱导膀胱癌的耐药发生[38]。长链非编码RNA GHET1表达上调可降低膀胱癌细胞对吉西他滨敏感性，其主要机制是通过上调ABCC1的表达促进膀胱癌对吉西他滨耐药[39]。通过敲除膀胱癌细胞中长链非编码RNA UCA1使miR-196a-5p表达上调，最终抑制膀胱癌细胞增殖和诱导细胞凋亡，同时可增加膀胱癌细胞对吉西他滨的化疗敏感性[40]。因此，未来我们深入探究非编码RNA是如何调控膀胱癌对吉西他滨的敏感性，这可能为我们在膀胱癌化疗中发现吉西他滨化疗的精确靶点，进而提高吉西他滨的抗癌疗效，同时可能也为吉西他滨在其他肿瘤治疗应用中提供新的思路。

2.2 膀胱肿瘤干细胞与耐药 肿瘤干细胞是一类具有自我更新能力的细胞群，其能够产生异质性的癌细胞最后形成肿瘤，肿瘤干细胞理论的提出，对肿瘤的发生、转移、复发及肿瘤耐药性等有了新的认识，目前的研究认为是癌症组织中极少数的肿瘤干细胞可以逃避放化疗的杀伤,进而导致肿瘤的复发、转移及耐药等发生[41]。膀胱肿瘤干细胞于2009 年通过正常基底细胞的标记物进行分选鉴定而得到，目前已有证据表明 MIBC 组织中的膀胱癌干细胞 对化疗药物具有抗药性，因而它们能够逃避化疗，在膀胱或其他器官中形成新的肿瘤[42]。敲除长链非编码RNA-LET可增加膀胱癌细胞的干性，从而增加癌细胞的耐药性，在这基础上进一步研究发现吉西他滨可通过诱导转化生长因子β-1导致长链非编码RNA-LET/NF90/miR-145通路失调进而上调膀胱癌细胞干性的表达，最终使膀胱癌细胞对吉西他滨产生耐药[43]。Qing等[44]研究发现miR34a表达上调，其靶基因GOLPH3过表达，最后降低了耐吉西他滨等化疗药物的膀胱癌细胞的干细胞特性。另外，也有研究发现β-抑制性蛋白能调节膀胱癌干细胞的生物特性，β-抑制性蛋白2表达上调可降低干细胞标志物的表达，同时可增加膀胱癌细胞对吉西他滨的敏感性[45]。这些研究证明膀胱癌干细胞可引起膀胱癌抗吉西他滨作用，虽然目前研究发现膀胱癌干细胞与膀胱癌细胞对吉西他滨耐药有关，但对具体的机制尚不完全清楚，膀胱癌干细胞的起源也尚未得知。因此，虽然针对膀胱干细胞的靶向治疗策略未来可期，但在该领域研究中仍然面临的严峻的挑战。

2.3 其他耐药机制 已知在肿瘤的早期阶段,自噬在肿瘤细胞的生长中起保护作用,促进肿瘤细胞的生长，在癌细胞的化疗中,自噬可以通过阻止细胞氧化应激和炎症刺激的发生,减少有毒蛋白质聚集体的积累及活性氧的产生,使肿瘤细胞避免受损伤，最终导致肿瘤细胞的耐药发生[46]。有研究表明，缺氧诱导的细胞保护性自噬可通过增加缺氧上调缺氧诱导因子1-α的表达，缺氧诱导因子1-α的表达上调对抗吉西他滨诱导的膀胱癌细胞凋亡，最终发生膀胱癌细胞的耐药[47]。另外，遗传异常和表观遗传改变在癌症的发生和发展中都起着至关重要的作用,有研究发现DNA的甲基化、DNA的损伤等异常表达与膀胱癌耐吉西他滨等化疗药物有关[48]。

非基层浸润性性膀胱癌容易复发，进行辅助灌注治疗时易发生耐药，基层浸润性膀胱癌在进行新辅助化疗、全身的系统系化疗，在发生耐药后可引入新的化疗方案，但目前膀胱癌因发生耐药导致病情进展而死亡的还是占多数，耐药的分子机制仍然不清楚，未来进一步探究这些耐药的机制，可能改变目前的治疗方案。

3 吉西他滨的毒副作用

吉西他滨分子量较大,膀胱灌注治疗后膀胱黏膜吸收较少,血药浓度较低,故全身毒副作用较小,吉西他滨在Ⅱ期临床试验中发现其主要毒副作用作用表现在血细胞计数的变化(中性粒细胞减少症20%，贫血23%，白细胞减少症11.4%，血小板减少症14.2%)和肝酶升高(8.6%)[11]。在一项关于NMIBC灌注治疗的安全性和疗效性荟萃分析提示用吉西他滨灌注化疗患者发生血尿、膀胱炎、发热的风险低于应用卡介苗、表阿霉素、丝裂霉素灌注治疗[49]。卡介苗虽然作为NMIBC的标准治疗方案，但不良反应较多，对吉西他滨与卡介苗在非基层浸润性浸润性膀胱癌的灌注化疗的安全性及疗效的荟萃分析得出一结论：吉西他滨和卡介苗疗效相似，吉西他滨灌注治疗后发生血尿及排尿困难的概率低于卡介苗[14]。在新辅助化疗中、辅助化疗中都表明GC方案毒性弱于MVAC方案[24,25,50]。吉西他滨在化疗中发生的毒副作用较少，但在临床上研究吉西他滨的毒副作用面临着各种困难，比如患者诊不愿进入临床实验、数据缺乏对比性等因素，容易造成数据的缺失及偏倚，目前的研究暂不能证实吉西他滨是膀胱癌化疗药物中毒副作用最少的化疗药物。另外，吉西他滨引起血液的毒性反应很常见，尤其是血小板减少症，目前主要治疗措施是通过减少剂量来解决，但这容易由于剂量减少导致抗癌疗效不理想，所以未来需探究是否有更好的方案来解决该毒副反应。

4 吉西他滨给药方式

吉西他滨在临床上给药方式不同，可能带来不同的治疗效果。有研究表明通过在酸性条件下触发含吉西他滨的聚酮前药纳米粒，能增强吉西他滨的抗癌作用[51]。吉西他滨的脂质体可有效避免其被血浆吸收，可让吉西他滨运送至肿瘤部位发挥抗癌作用[52]。Rios等[53]详细阐述了利用吉西他滨脂质体、白蛋白纳米颗粒、磁性纳米载体、热敏水凝胶和黏膜粘附剂可以提高吉西他滨在膀胱癌灌注化疗中的抗肿瘤效应。当前在探究吉西他滨的给药方式研究甚少，转化于临床应用的研究更少。为了解决吉西他滨在临床应用中存在代谢速度快、耐药、毒副作用等问题，未来有必要对吉西他滨的给药方式进行探究，有可能在攻克这些疑难上取得新的进展。

5 总结与展望

综上所述，吉西他滨在膀胱癌的化疗中有高效、低毒的特性，故在膀胱癌的新辅助化疗、辅助化疗、灌注化疗、晚期化疗中有良好的应用前景。吉西他滨在低危NMIBC中确实有降低膀胱癌复发率的作用，但在中高危中的作用有待进一步研究，还有吉西他滨在灌注化疗中的最佳剂量、灌注频率及维持灌注的时间目前暂无最佳方案，因此，尚无相关指南推荐吉西他滨作为膀胱灌注化疗的一线方案。吉西他滨在MIBC全身化疗中联合顺铂作为目前临床上标注化疗方案用于新辅助化疗，术前的新辅助化疗确实科能让患者受益，但术后的化疗是否对患者有益目前备受争议。吉西他滨无论是应用于膀胱灌注化疗还是全身化疗，不可避免的一问题是—膀胱癌在化疗中发生耐药。我们课题组认为肿瘤转移抑制基因-2可通过神经酰胺通路降低膀胱癌干细胞的自我更新能力和致瘤性，增加膀胱癌细胞化疗敏感性，未来我们可能在膀胱癌细胞耐吉西他滨机制研究中有新的发现。膀胱癌的耐药机制十分复杂,不同的膀胱癌细胞对同一种药物可能会有不同的耐药机制,吉西他滨作为膀胱癌临床上常用的化疗药物，未来还需更多的研究以揭示其耐药机制以便更好地用于临床。另外，探究吉西他滨的给药途径可能在解决吉西他滨应用于膀胱癌化疗所面临的难题上取得新的突破。近年来免疫检查点抑制剂的研发促使晚期膀胱癌的系统治疗有了划时代的突破，提升了患者长期生存率，改变了晚期膀胱癌的治疗方案。