王宁，王伟，胡西，刘晓洁，黄闯

水疗康复技术在很多发达国家已是一种成熟的治疗训练技术，是指利用水的物理作用，如水的浮力、阻力、静水压力、水流冲击、热能传递等来进行康复训练，以不同的形式作用于人体以达到机械及化学刺激作用来防治疾病的方法[1]。军事训练伤(military training injury，MTI)是指军队参训人员因军事训练而造成的损伤性病变[2]，可直接损害军队官兵的身心健康,降低训练质量,并可大幅度减弱军队的战斗力，已成为非战斗减员的重要问题。对于MTI官兵，如何尽早恢复功能、重返战场是首要和最重要的康复目标，也是军队卫勤保障亟待解决的重要难题之一。海军青岛特勤疗养中心将水疗康复技术应用于MTI的康复取得很好的效果，现综述如下。

1 水疗康复技术

1.1 水疗的作用

水疗康复技术在我国发展缓慢，至20世纪80年代研究才开始增多，20世纪90年代丁葆丽等[3]对水疗方法进行总结推广，此后水疗康复应用范围逐渐拓宽，如脑性瘫痪、关节炎、脊髓损伤等[4]。水疗康复技术最大优势是利用水的作用原理，达到缓解疼痛和痉挛、消除水肿、维持和扩大关节活动度、增强肌力和耐力、增强心血管功能、提高有氧运动能力、改善平衡协调能力与姿势控制能力、强化运动再学习、提高功能性活动能力、降低训练损伤风险、促进身心放松、缓解焦虑和抑郁、调节心理状态、缓解疲劳、优化运动表现等目的[5-10]。

1.2 水疗的技术分类

水疗康复技术按照治疗形式可以分为冲浴法、浸浴法和水中运动治疗，其中水中运动治疗包括Halliwick疗法[5]、Watsu训练[5]、Bad Ragaz训练[11]、一般性水中运动治疗(水中肌力训练[12]、水中关节活动度训练、水中平衡训练[13]和水中步行训练[8]、水中跑步、水中瑜伽、治疗性游泳、水中有氧运动等)。现将在MTI康复中最常用的水疗康复技术介绍如下。

1.2.1 水中肢体功能训练 将受作用的肢体或脊柱借助水的浮力使其负荷减轻，使得水中肢体功能活动比岸上容易，且能明显减少疼痛等不适感。适用于军事训练伤中的四肢骨折、关节损伤、软组织损伤、步态异常、关节炎等。

1.2.2 水中肌肉牵拉和关节松动技术 该方法操作步骤同岸上类似，但在水中借助于水温可以取得更好的效果，并能明显减轻患者的紧张情绪。适用于骨折术后、关节活动度减少、肌张力异常、肌力减弱等。

1.2.3 水中平衡和协调训练 利用水流动的不稳定性迫使患者在水中调整肌力、本体感受器的感觉功能，可同时通过练习游泳动作和水中抛接球等措施提高患者的肢体协调能力。适用于平衡功能障碍、感觉障碍、协调障碍等。

1.2.4 水中体操和水中太极 根据患者的功能障碍情况设计水中康复运动的动作，如肢体肌力减弱者进行划水训练，并根据功能情况调整水的速度进行抗阻训练。适用于关节炎及功能障碍、骨折术后、关节置换术后恢复期等。

1.2.5 冲浴法 通过花洒或喷头让适宜温度的水缓慢或快速冲浴全身或身体局部，并根据患者情况调节水的压力。适用于MTI手法治疗前后的放松康复。

1.2.6 浸浴法 将患者全身或局部浸泡在水中，可利用蝶形槽浴、涡流槽浴和气泡槽浴，根据康复时机常用的有冷水浴、温水浴、热水浴和冷热交替浴，也可根据病情特点，在水中添加适当的药物。适用于关节活动度减少、关节炎及功能障碍等。

2 MTI康复研究现状

2.1 MTI的流行病学

我军MTI发生率为7.9%～47.3%[14]，据报道某基层部队训练伤发生率为66.1%[15],发生范围涵盖各大兵种，其中陆军明显高于空军与海军，损伤类型以运动系统为主，发病部位以下肢关节及脊柱居多[16]，分别达32.8%、23.5%，发病率较高的疾病为骨折(36.4%)、椎间盘突出(17.5%)、半月板损伤(14.0%)。根据相关资料总结[17]，陆军MTI新兵损伤类型中骨关节损伤最常见，高达16.5% ;海军MTI则多为滑膜炎、肌腱等炎症反应，此外还包括膝关节滑膜炎与骨关节损伤。2019年4月至今，海军某军队区域康复中心累计收治MTI 450例，其中海军MTI 428例，占95.1%。通过分析收治情况发现，MTI发病率居前2位的分别为骨关节疾病(186例，占60.78%)、软组织损伤(79例，占25.82%)。MTI广泛存在于各地区、各兵种,其病变、疼痛及后遗症严重影响了官兵的训练生活和整体战斗力的提高，如何加快MTI的防治和康复已成为军事医学领域与训练医学领域的重要研究内容[18],是军事医学长期关注的热门话题。

2.2 康复医学在MTI中的应用现状

康复医学在部队官兵MTI恢复过程中具有不可替代的作用[19]，规范的康复治疗有助于缩短MTI的病程,提高康复效果。全军康复与理疗学专业“十二五”规划的出台，为军队康复治疗工作指明了方向[20]，我军康复医学治疗取得了长足进步。2019年4月，军委后勤保障部批准建立全军军队区域康复中心，旨在拓展军队疗养机构保障功能，充分发挥康复医疗资源优势，构建完善的军队康复保障体系，对MTI的重视和康复研究逐渐增多。MTI治疗方法不仅要靠药物和手术，更需要结合物理治疗、运动疗法、作业疗法、各种传统康复治疗技术等综合手段。例如,骨折必须在加强固定的基础上尽早开始相关关节的主、被动屈伸功能锻炼；特定的康复干预、有针对性的康复治疗是治疗训练性下腰痛的一种有效方法，能有效降低其发生发展[21]。李军等[22]倡导在部队推广运动处方的应用，针对军事训练损伤的不同类型，可以根据康复目标不同，选择运动训练方式，制定不同的运动处方。目前，国内外将水疗康复技术应用于MTI的研究鲜有报道。海军军队区域康复中心是军队首家应用水疗康复技术开展MTI康复治疗的单位，2019年4月至今，有293例MTI患者在康复过程中应用水疗技术，康复好转率为100%。

3 水疗康复技术在MTI中应用效果

MTI的发病特点以运动系统疾病为主，而运动系统疾病是水疗康复最主要的适应证。水疗独特的减重、温热、静水压作用对于MTI具有明显的康复疗效。尤其在骨折术后恢复期时，水疗可通过在骨折处施加一定的压力或者重力以促进骨折愈合。水疗通过水的冲击压力作用，如气泡浴、涡轮浴等方法，能够明显缩短骨折愈合时间，尤其对延迟愈合、骨折不愈合的患者有更好的效果。另外，对于一些下肢关节损伤的康复早期患者，不适合做抗重力训练，可以在水疗大池中进行水中站立训练、水中步行训练、水中上下楼梯训练等，以提早主动抗重力训练的时间，缩短整体康复病程。对于腰椎疾病伤病员来说，水疗也是非手术治疗的一个很好手段，在太空舱内或蝶形浴池中，利用水的冲击效果和涡轮效果，放松腰椎周围肌肉组织，达到缓解疼痛的目的。在所有MTI患者康复的中后期，伤病员都需要进行肌力、体力、耐力的快速恢复训练，以达到出院归队后能够快速进入日常工作和军事体能训练的要求。水疗的高温气泡浴可以很好地解决这个问题，通过高温蒸汽及气泡发生器产生的气泡作用于机体表面，提高伤病员的心肺功能，相当于静态情况下的有氧训练。

3.1 促进肢体功能恢复，提高步行能力

运动系统疾病术后康复情况与开始康复训练的时机关系密切，越早开始功能锻炼，步行恢复能力越强。然而，术后肢体往往不能过早负重，疼痛、肢体功能受限、肌肉收缩不协调等因素影响了早期的功能锻炼，因此水疗技术在运动系统术后早期特别实用，如四肢骨折、关节置换等。水中技术是术后早期康复训练安全有效的方法，利用水的浮力减少了受伤肢体骨、关节内的压力，从而减少术后早期的并发症，同时可以减少术后早期康复锻炼的危险性，增强康复训练效果。Bartels等[23]系统总结了水疗康复对髋关节及膝关节骨性关节疾病患者的临床证据，结果发现水中康复训练优于陆地训练，且水疗组患者的止痛效果较好，残疾程度较低，生活质量较高。同时在MTI的康复病例中发现，水疗具有明显的镇痛消肿、松解粘连、维持和扩大关节活动度的作用，对MTI术后中晚期的康复也可以维持较长的疗效。

3.2 缓解关节炎症状，促进功能恢复

水中康复技术在控制关节炎症状上优势明显，比药物控制有效且效果持久。对比水疗与陆地训练的研究表明，使用关节炎评定量表评定疼痛、关节僵硬的消失率分别为57.1%和16.7%、46.4%和13.3%[24]。调查显示[25]，29%的治疗师在对患者治疗时优先选择水疗，因为水疗的效果更好，且不良反应更少。对风湿性关节炎患者采用水疗和运动疗法能明显缓解临床症状，且治疗越早预后越好[26]。Heywood等[27]系统总结了水疗康复对髋关节及膝关节骨性关节炎患者的临床证据，结果表明水疗康复对于止痛、降低残疾程度、提高生活质量明显优于非水疗组。在康复中发现MTI特别是海军MTI中，关节炎患病比例较高，利用水疗康复技术可以缓解疼痛、提高关节活动度、改善肢体功能状态、提高肢体活动能力。

3.3 提供心理支持，改善焦虑和抑郁

MTI是导致心理健康水平降低的重要因素[28-29]。虽然MTI官兵的心理承受和调节能力不一，但常常表现出焦虑、烦躁、抑郁等消极情绪。通过水疗，利用在水中舒适的感觉[30]，能有效缓解MTI官兵的疼痛，减少焦虑不适，水疗的放松作用无法被其他方法所替代。而且在水中康复过程中，可以通过装置注入压缩空气产生微小气泡，气泡破裂引起皮肤神经末梢受到震动，这种机械刺激能放松身体，减轻疼痛。同时，在陆地上不能移动的肢体，在水中都能不同程度地移动。疼痛的减轻、肢体功能最大程度得到恢复，这些能给MTI官兵带来极大的心理支持，改善因为MTI和住院等因素引起的焦虑和抑郁，提高受伤官兵康复锻炼的积极性，保证康复效果。

4 水疗康复在MTI中开展的难点

水疗康复技术在治疗运动系统疾病上有明显优势。发达国家如日本、德国、英国采用水疗治疗运动系统疾病是主流。我国自20世纪50年代首次引入水疗康复，却一直发展缓慢，直到20世纪80年代水疗研究才开始增多，近年来虽然水疗技术有所发展，但仍远落后于发达国家。目前仅个别单位开展了水疗康复，在MTI康复中用来治疗的病种需要进一步挖掘，在水疗临床应用、康复评定的研究需要更加细化，在训练技术方面需要进一步深化和实践，康复疗效需要大数据支持。水疗康复是MTI康复治疗的有效方法，但水疗不同于普通训练技术，对硬件设施设备要求很高，不仅需要较大的空间支持，采用水疗槽作为主要载体，涉及水、电、医疗等多个环节，还要保证水质的安全，各种水疗池必须配备独立的循环、过滤、消毒及加热系统，这些因素无疑会在很大程度上限制水疗技术的开展。今后工作重点之一是积累水疗技术和设备运行经验，以利于进一步开展水疗康复技术的推广工作。水疗康复方法形式多样，对水疗康复的疗效影响因素较多，临床应用中需要重视设施设备的研究创新能力，逐步解决水疗模式和水疗设备规范应用的问题。

水疗康复技术治疗效果明显，已引起现代化康复中心的重视，但是目前相比于其他康复治疗技术，水中康复技术的应用相对受到局限，患者、大众甚至医务人员对水疗康复技术的知晓度均较低[31]。国外相关指南已经将水中运动治疗列入推荐方法，水疗康复作为对于MTI适用范围广、见效显著的有效康复训练技术，急需扩大水疗康复的知晓度，并且需要通过大规模临床实践提高其认可度。同时，随着MTI康复的日益受重视，水中康复技术的发展需要更多的政策支持。水疗康复的学科体系尚未形成，治疗理念、评定方法及治疗技术尚未与国际接轨，疗效的信度、效度方面需要进一步分析，需要进一步确定技术标准和规范。如对于运动损伤术后多长时间开始水疗目前仍无一致意见，为避免伤口感染，有研究推荐至少术后2周，还有研究发现术后4 d开始水疗并未发现感染率增加[32]。从现有研究看，尽早开始水疗能得到较好的康复效果，且无证据表明其会增加感染概率，但目前缺少大样本量研究数据来对此推论进行论证。国内外虽然对水疗的研究越来越多，但是到目前为止，还没有建立起水疗技术客观、统一的评价体系，水疗的效果评价受主观影响较大。相对于物理治疗师、作业治疗师、言语吞咽治疗师，水疗治疗师的要求更高，培养周期更长，就业范围更窄。水疗治疗师不仅需要掌握物理治疗师、作业治疗师所具备的运动疗法治疗能力，还需要掌握水中急救能力，从而能够对伤病员在水中的各种突发情况进行紧急处理，如溺水、晕水、急性心动过速、心律失常等。同时，水疗治疗师需要掌握更高的心理沟通技巧，帮助患者克服恐水、水中肌肉僵硬痉挛等情况[33]。目前国内可以培养专业水疗治疗师的康复机构数量较少，尚无统一的资质评价与认可标准,往往需要经验丰富的物理治疗师经过1年以上水疗知识专业培训，再经过2～3年的实习期后，才能承担相应的水疗工作。

5 小结

水疗康复技术在MTI中的应用效果已被临床研究证实，可以有效缓解疼痛和痉挛，加速肢体功能恢复，对运动系统方面疾病的康复疗效肯定，并且可以缓解MTI带来的心理问题，受到官兵的欢迎和喜爱，有助于缩短MTI康复病程，节省大量的医疗资源和经费开支，着眼未来战争需求，水疗康复技术值得推广。建议在开展过程中结合MTI开展大样本研究实验，为水疗对MTI所致的生理和心理性损伤的疗效提供有力参考。另外，建议参照水疗专家共识[34]，结合部队的应用实际和MTI病情特点，制定出针对性强、时效性高的水疗操作规范、操作标准和疾病临床路径；同时，建议加大水疗技术载体的研发，为军内水疗技术的开展提供便利条件，使水疗在部队MTI中的应用更加具有实用性、有效性，从而更好地提高部队战斗力。