陈晓丹，冯华海，黄伟俊，陈 涛

（佛山市第一人民医院超声诊疗中心，广东 佛山 528000）

进行数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）检查是临床上诊断血管狭窄最准确的方法。但该检查具有一定的创伤性。有报道称，约有1% 的患者接受DSA 检查后会发生脑卒中，约有4% 的患者接受DSA 检查后会发生短暂性脑缺血发作[1]。进行该检查还可能引发穿刺部位血肿、血管痉挛等并发症[2]。另外，进行DSA 检查对检查人员的经验及专业技巧要求高且检查费用昂贵，无法作为血管狭窄的常规检查手段。高分辨率核磁共振（High-resolution Magnetic Resonance Angiography，HRMRA）检查是一种无创性血管成像技术，其在症状性颈动脉狭窄的诊断中具有较高的应用价值。进行HRMRA 检查不受患者血流速度、方向及血流状态的干扰, 可通过多种技术手段相结合的方式清晰地显示颈动脉狭窄的部位，测量狭窄的程度，还可显示扭曲、分叉的血管[3]。颈部血管多普勒超声（carotid color doppler ultrasound，CDUS）检查具有操作简单、费用低、可重复操作、无创伤等优点。进行该检查可直观地显示颈动脉狭窄所导致的血流动力学改变，还可借助三维空间内的血流信号像素动态观察颈动脉狭窄的具体情况。目前鲜有文献提及CDUS 检查、HRMRA 检查在诊断缺血性脑卒中（Ischemic stroke，IS）患者颈动脉狭窄中的应用价值。本文主要是比较用CDUS 检查与HRMRA 检查诊断IS 患者颈动脉狭窄的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年1 月至2020 年9 月我院神经内科收治的60 例IS 患者作为研究对象（研究方法为回顾性研究）。其纳入标准是：病情符合全国第四届脑血管疾病会议制定的关于IS 的诊断标准[4]；自愿接受CDUS 检查、HRMRA 检查及DSA 检查；病历资料完整。其排除标准是：存在由风湿性心脏病、心律失常、急性心力衰竭等引起的心源性脑梗死；合并有恶性肿瘤、肝肾疾病、自身免疫性疾病、急性炎症性疾病、贫血或其他严重的器质性疾病；存在造血功能障碍或严重的血管硬化；近期有外伤史或手术史；对造影剂过敏；存在高热症状；拒绝参与本研究。在这些患者中，有男39 例，女21 例；其年龄为50 ～73 岁，平均年龄为（56.80±9.60）岁；其体质指数（body mass index，BMI）为19.60 ～25.32，平均BMI 为（22.61±2.82 ）；其中，有饮酒史的患者有32 例，有吸烟史的患者有21 例；合并有糖尿病、高血压、血脂异常的患者分别有19 例、22 例、11 例；其中，急性卒中Orgl10172 治疗试验（Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment，TOAST）分型为动脉粥样硬化型IS、小动脉病变型IS 及其他类型IS 的患者分别有44 例、11 例、5 例。

1.2 方法

1.2.1 CDUS 检查 对60 例患者进行CDUS 检查的方法是：采用GE Logiq9 彩色多普勒超声诊断仪对其进行检查，探头选用线阵11 L 探头，将超声探头的频率设为9 ～11 MHz。在检查时协助患者取仰卧位，先对其进行常规的颈动脉二维超声检查，观察颈内动脉的走行、内径、内中膜厚度及血流充盈情况，找到斑块所在的位置，测量斑块的大小、数量，明确病变血管的原始管径和残余管径。之后采用多普勒超声技术获取病变血管较窄处的血流频谱，分析频谱的形态。

1.2.2 HRMRA 检查 对60 例患者进行HRMRA 检查的方法是：采用Philips InteraAchiva 3.0 T MR 扫描仪对其进行检查，扫描序列参考American 华盛顿大学血管成像中心提供的颈动脉多系列成像序列（包含T1WI 序列、T2WI 序列、PDWI 序列、TOF 序列、MP-RAGE 序列及CE-T1WI 序列）。对比剂选用磁显葡胺。用高压注射器将磁显葡胺注入患者的周静脉内，注射剂量、注射速率、延迟时间分别为0.2 mL/kg、0.7 mL/s、5 min。在进行PDWI 序列、T2WI 序列扫描时，将重复时间（repetition time，TR）设为4800 ms。在进行T1WI 序列扫描时，将TR 设为500 ms，将回波链长度（echo train length，ETL）设为12，将层厚、层间隔分别设为2 mm、0 mm。在进行TOF 序列扫描时，将TR 设为20 ms，将回波时间（echo time，TE）设为5 ms，将翻转角设为20°。在进行MP-RAGE 序列扫描时，将TR 设为5.5 ms，将TE 设为9.1 ms，将翻转角设为15°。扫描范围颈总动脉分叉水平上下各24 mm。

1.2.3 DSA 检查 对60 例患者进行DSA 检查的方法是：采用SIEMENS AXIOM d TA 血管造影机对其进行检查。在检查时协助患者取平卧位，充分暴露双侧腹股沟。进行常规的消毒铺巾后用2% 的利多卡因对穿刺部位实施局部麻醉。麻醉起效后采用Seldinger’s 穿刺技术对患者进行股动脉穿刺，置入5F 导管鞘与导丝。在导丝的引导下向颈动脉内送人5F 猪尾巴管。对主动脉弓进行造影检查时注入对比剂35 mL，注射速率为15 mL/s；对颈动脉进行造影检查时注入对比剂6 ～10 mL，注射速率为4 ～5 mL/s。采集主动脉弓、颈总动脉及双侧锁骨下动脉的影像图。

1.3 观察指标

观 察 对60 例 患 者 进 行DSA 检 查、CDUS 检 查 及HRMRA 检查的结果（包括颈动脉无狭窄、存在轻度狭窄、存在中度狭窄、存在重度狭窄及闭塞）。颈动脉狭窄的程度参照《北美症状性颈动脉内膜剥离术临床试验标准（NASCET）》[5]中的颈动脉狭窄率进行评定。颈动脉的狭窄率=（1- 血管最狭窄部位的直径）/ 最远端正常血管的直径×100%。无狭窄：颈动脉的狭窄率为0%。轻度狭窄：颈动脉的狭窄率＜30%。中度狭窄：颈动脉的狭窄率为30% ～69%。重度狭窄：颈动脉的狭窄率为70% ～99%。闭塞: 颈动脉的狭窄率为100%。以进行DSA 检查的结果为依据，采用Kappa 系数对采用CDUS 检查与HRMRA 检查诊断60 例患者颈动脉狭窄的一致性进行检验。Kappa 系数的范围为0 ～1，Kappa 系数越高表示诊断的一致性越好。比较用CDUS 检查与HRMRA 检查诊断60 例患者颈动脉狭窄的效能（包括敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及准确率）。

1.4 统计学方法

用SPSS 22.0 软件处理本研究中的数据，计量资料用±s表示，用t检验，计数资料用% 表示，用χ² 检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 对60 例患者进行DSA 检查、CDUS 检查及HRMRA 检查的结果

对本研究中60 例患者均评估了双侧颈总动脉、颈内动脉颅外段、颈外动脉共360 条血管。对60 例患者进行DSA检查的结果显示，其中颈动脉无狭窄、存在轻度狭窄、存在中度狭窄、存在重度狭窄及闭塞的患者分别有187 例、66 例、36 例、41 例和30 例。对60 例患者进行CDUS 检查的结果显示，其中颈动脉无狭窄、存在轻度狭窄、存在中度狭窄、存在重度狭窄及闭塞的患者分别有196 例、62 例、33 例、43 例和26 例。对60 例患者进行HRMRA 检查的结果显示，其中颈动脉无狭窄、存在轻度狭窄、存在中度狭窄、存在重度狭窄及闭塞的患者分别有180 例、68 例、40 例、44 例和28 例。详见表1、表2。

表1 对60 例患者进行DSA 检查及CDUS 检查的结果[例（%）]

表2 对60 例患者进行DSA 检查及HRMRA 检查的结果[例（%）]

2.2 用CDUS 检查与HRMRA 检查诊断60 例患者颈动脉狭窄的Kappa 系数

对60 例患者进行CDUS 检查与DSA 检查最终诊断结果一致的血管数为286 条，占比为79.44%（286/360）。以进行DSA 检查的结果为依据，采用Kappa 系数进行一致性检验的结果显示，用CDUS 检查诊断60 例患者颈动脉狭窄的Kappa 系数为0.687。对60 例患者进行HRMRA 检查与DSA 检查最终诊断结果一致的血管数为301 条，占比为83.61%（301/360）。以进行DSA 检查的结果为依据，采用Kappa 系数进行一致性检验的结果显示，用HRMRA 检查诊断60 例患者颈动脉狭窄的Kappa 系数为0.748。

2.3 用CDUS 检查与HRMRA 检查诊断60 例患者颈动脉狭窄的效能

用CDUS 检查与HRMRA 检查诊断60 例患者颈动脉狭窄的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及准确率相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表3。

表3 用CDUS 检查与HRMRA 检查诊断60 例患者颈动脉狭窄的效能[%（例/例）]

3 讨论

颈动脉是中枢神经能量及氧气输送的重要通道，是脑部血流的主要来源。颈动脉狭窄可引发脑部低血流灌注，引起远端灌注压下降，导致大脑血供不足，形成低灌注性脑梗死或边缘地带脑梗死。颈动脉粥样硬化可激活血小板及凝血因子，引起血栓，阻塞血管或造成动脉闭塞，引起脑组织缺血。进行DSA 检查是临床上诊断颈动脉病变最准确的方法，可获得清晰的血管影像，明确双侧颈总动脉、颈内动脉颅外段、颈外动脉的狭窄情况。进行该检查时图像的采集、储存、处理、传递等均以数字形式进行，传输的准确度高、变异性小。另外，进行DSA 检查还可消除造影血管以外其他结构对检查结果的影响，突出病变血管影像，获得高分辨率的图像，并能对图像进行多种处理[6-7]。但进行DSA 检查存在以下缺点：会对患者造成一定的创伤，不适用于存在高危因素（如患有严重的高血压、存在严重的肝肾功能损害）的人群；检查费用较高，对检查者技术水平的要求高；无法明确颈动脉狭窄的病因及粥样硬化斑块的性质。进行CDUS 检查是临床上诊断颈动脉狭窄的手段之一。用该检查诊断颈动脉狭窄的优点是：操作简单、费用低、无创伤、可进行重复操作。用该检查诊断颈动脉狭窄的缺点是：对操作者探查手法、临床经验的要求较高；图像分辨率不及HRMRA 图像、DSA 图像，判断颈动脉狭窄程度的准确性不足，尤其在部分血管走形迂曲时，狭窄部位很难显示。HRMRA 检查是一种无创检查方式，可很好地显示颈动脉狭窄的情况，是评估颈动脉狭窄的重要影像学诊断方式。有学者建议[8]将HRMRA 检查作为脑血管病的首选检查方式。陈杰等[9]采用HRMRA 检查诊断血管狭窄程度为＜30%、30% ～50%、50% ～70% 的颈内动脉血管狭窄的敏感度分别为78%、85%、73%，特异度分别为99%、98%、96%。

本研究的结果证实，用CDUS 检查与HRMRA 检查诊断IS 患者颈动脉狭窄的敏感度、特异度、准确率均较高，且与进行DSA 检查结果的一致性均较好。用CDUS 检查与HRMRA 检查诊断IS 患者颈动脉狭窄的效能相当。

（本文编辑：王国辉）