李明杰 杨光

(延边大学附属医院心血管内科，吉林 延吉 133000)

近年来已有研究提出，焦虑与高血压二者之间关系密切，高血压可引起焦虑的出现，而焦虑也会导致血压难以控制，加重病情〔1〕。此外，焦虑也对高血压的治疗产生阻碍。本文对高血压与焦虑二者的相关性、可能机制及治疗进行综述。

1 高血压导致焦虑的相关研究及机制

高血压和焦虑都会带来严重并发症和提高医疗成本。根据国内调查数据，2012～2015年成年居民高血压粗患病率为27.9%(标化率23.2%)，相比之前的调查，患病率呈现出上升趋势〔2〕。而高血压合并焦虑的人数也很多。Kretchy等〔3〕通过横断面研究结果得出，高血压伴随焦虑症的患者比例达56.0%。有很多横断面分析和荟萃分析表明，高血压患者产生焦虑的概率明显增加〔4，5〕，瑞典的一项超过200万人的观察性队列分析研究表明，在调整饮食、社会人口因素和健康行为后，男性和女性高血压患者焦虑症的发病率显著增加〔6〕。

有研究发现12%的已知高血压患者会出现焦虑症状，且高血压病史是焦虑的独立预测因子〔7〕。高血压合并焦虑的独立危险因素包括性别、病程、职业、收入、受教育程度、血压升高程度、并发症等，其中高血压病人合并糖尿病和冠心病者患焦虑的发生概率会明显增加〔8〕，二者都是需要药物维持治疗、调整饮食结构及生活方式的疾病,因此病人可能心理压力大,出现焦虑症状。

性别方面，患有高血压的男性与女性相比，男性焦虑的患病率更高〔9〕。Lopez等〔10〕也认为高血压患者的焦虑症发病率男性高于女性(4.25% vs 3.29%)。同样Hamrah等〔11〕选取了所在医院门诊的部分高血压患者234例，采用焦虑量表对存在焦虑症状的患者进行评分后，得出男性和女性高血压患者合并焦虑的比例分别为58.1%和42.3%，这既说明高血压会导致焦虑，又说明男性高血压患者焦虑的发病率较女性高。性别是高血压导致焦虑的危险因素，男性生活方式不健康，健康意识相对较差，不认为自己面临着各种健康问题的风险〔12，13〕。另外的原因是性激素起到的作用，因为绝经前的女性相对于男性高血压患者可得到性激素的保护〔14〕。

年龄方面，与一般人群相比，年轻成年人群中高血压患者的焦虑患病率和发病率要高得多〔15〕。因为其承担着更大压力和负担。另外临床上也观察到部分高血压患者在得知自己患病后会对自身血压过分关注，这样就会使自身处于焦虑状态。Hamer等〔16〕研究得知，已知自己有高血压的患者与未知的相比，前者心理压力更高，焦虑发生的风险更高。Bacon等〔17〕证实了焦虑情绪随着血压的升高而逐渐严重，血压分级越高的患者焦虑的情绪越显著，所以患者血压升高持续的时间越久，焦虑情绪会随着血压升高变得越明显，其自我调节和恢复能力也越差。研究显示〔18〕高血压患者的病情变化过程会参与并影响焦虑情绪的产生,血压的波动范围、心率变异性与焦虑情绪的严重程度呈正相关。对于三者的关系，Mermerelis等〔19〕、Maatouk等〔20〕认为焦虑患者多有心理性应激源的存在,而血压波动大、分级高，心率变异性大作为应激源，受环境、心理、生理等因素影响，使机体处于长期的免疫应激状态，导致免疫、神经、内分泌等多个系统功能调节紊乱，最终导致焦虑的发生，长期存在的焦虑情绪也会对心理健康、生活质量产生影响,发生恶性循环,加重病情。

从心脏代谢及神经系统角度看，当高血压患者心脏代谢需求增加时，大脑顶叶血流反应会变得迟钝，会影响皮质下区域的代谢(比如背外侧前额叶皮层和杏仁核)，患者就会感觉到对稳态的威胁，产生焦虑情绪〔21，22〕。同时这种威胁是应激源传入大脑，当患者主观上将其判断为不良信息传入时，会致使焦虑的发生。焦虑合并高血压时会使疾病复杂化，单纯用药效果不理想，导致疾病恶性演变〔23〕。以上说明高血压合并焦虑患者的患病率和发病率显著高于一般人群，高血压会导致焦虑的发生。

2 焦虑导致高血压的相关研究及机制

指南显示〔24〕，中国高血压患者的焦虑发生率为11.6%～38.5%，美国高血压患者的焦虑发生率为4.3%。

2.1睡眠障碍 焦虑与高血压之间的联系也可能源于焦虑对象的特点，他们通常有不健康的行为模式，如吸烟、不健康的饮食、缺乏锻炼〔25〕、睡眠障碍〔26〕，这增加了高血压的患病风险。而焦虑会进一步阻碍他们生活方式的改变〔27〕，导致恶性循环。Kayano等〔28〕将120例高血压门诊患者按医院焦虑抑郁量表(HAD)分为两组进行研究，进行动态血压监测，发现焦虑组的患者血压波幅、清晨、夜间血压明显高于非焦虑组的患者。表明焦虑与高血压患者清晨和夜间血压升高有直接关系，认为睡眠障碍在其中扮演着重要角色。Henskens等〔29〕认为焦虑状态导致的睡眠障碍是高血压夜间和清晨血压波动的主要原因之一。一些焦虑患者会表现为不同程度的入睡困难、失眠、延迟入睡等睡眠障碍问题，从而使夜间及清晨血压产生波动。Johnson等〔30〕证明焦虑与睡眠障碍有独立的关系。睡眠障碍导致了高血压患者的病情加重及血压控制欠佳。会引起焦虑，使皮质醇释放增加，从而引起高血压事件〔31〕。因此可以认为焦虑是引发睡眠障碍、增加高血压严重程度的重要因素。焦虑导致血压升高及波动大的同时，也是引起心脑血管事件的潜在高危因素，对患者的生活质量产生影响。

2.2自身心理因素 心理因素在疾病的发生、发展中起着重要作用。近年来，在身心疾病的研究领域，心理因素被认为与生物因素一样重要〔32〕。高血压是其中的典型。临床、流行病学和实验室研究的证据表明心理因素，特别是情绪因素在高血压发病中起着重要作用〔33〕。很多前瞻性和纵向研究结果都指向焦虑为高血压发展的前兆〔34～36〕。Solano-López等〔37〕认为焦虑降低了个体充分报告身体信息的能力，从而产生了一种被改变的体验，出现高血压。有研究证实紧张生活易导致焦虑，引发的情绪反应可能会干扰中枢神经系统对血压调节的控制，是高血压发生的可能原因，而且很容易被忽视〔38〕。Malan等〔39〕通过研究南非部分黑人从农村环境向城市居住环境过渡后的生活变化，发现心理因素可增加高血压患病率。另外，焦虑引起的不良情绪反应可能导致人际关系中不适当的情感交流，从而产生社会距离和压力增大，进一步升高血压和增加紧张情绪，导致更多的情感处理困难〔40〕。焦虑与高血压彼此之间既相互独立又相互影响。患者也会因为对疾病认识不足，容易发生焦虑。尤其是当高血压导致靶器官损害时更容易出现心理问题。多迷走神经理论认为〔41〕，大脑和心脏之间的相互连接提供了一种抑制性的途径，来减慢心率并降低血压，促进社会参与行为和心理调节所必需的平静状态。但是焦虑会打破这种调节的平静状态，继而导致血压升高。同时Malan等〔42〕也证实了焦虑导致的情绪反应增加了心脏代谢的需求，破坏了血压的中枢神经控制机制，导致血压升高。Vedanthan等〔43〕认为将心理因素与血压调节联系起来，是研究心脏代谢障碍增加、神经递质耗竭和血流动力学紊乱的一种方法。心理因素可能被纳入高血压的预防措施中。根据Ifeagwazi等〔44〕的发现，心理因素是将焦虑情绪与高血压联系起来的关键纽带，是高血压的发生、发展和严重程度上产生差异的一个潜在要素。

2.3自主神经功能失调 李益民等〔45〕认为关于血压调控的主流观点是肾主导血压的长期调控，人体的自主神经系统，尤其交感神经系统，负责短期调控。一般认为焦虑引起的交感神经激活是导致血压升高的关键环节。研究表明〔46〕，焦虑患者表现为交感神经功能增强，迷走神经功能降低。引起交感神经的活跃和迷走神经反应降低，血管收缩，引起血压升高〔47～49〕。Musial等〔50〕用长时间对白鼠进行束缚、弱电击的试验方法，证实持续或突然的刺激可导致白鼠焦虑的出现，表现为躁动不安、厌食等症状，同时在神经系统方面会出现交感神经的功能亢进、副交感神经受到抑制的表现，引起血压升高。此外，长期的焦虑将改变交感神经的反应，使交感神经容易被激活〔51〕。另外，焦虑会引起患者的自主神经功能失调，由于外周交感神经受交感-肾上腺环路的抑制减低，迷走神经功能下降、压力感受器敏感度及心率变异率下降，从而调控血压能力减弱，导致血流动力学的改变，这时交感神经兴奋，使心排血量上升，同时外周血管收缩，肾血流量减少，引发钠水潴留。这一系列机制促使血压升高〔1〕。

2.4肾素血管紧张素系统(RAS)激活 焦虑使交感神经活性提高，激活RAS。有研究表明，焦虑作为负性情绪可使自主神经系统的下丘脑功能失调，睡眠质量变差，引起交感神经系统激活，增加肾素、血管紧张素分泌量，血管阻力增大，增加儿茶酚胺分泌量，升高血压〔52〕。姜秋波等〔53〕的研究证明，焦虑是24 h血压节律异常、RAS激活及血压升高的独立影响因素。焦虑还会引发抗利尿激素的分泌量增加，引起的钠水潴留也是通过RAS介导的。另一方面，高血压合并焦虑时，患者受到心理压力的刺激，交感神经兴奋性增加，RAS的激活程度较普通人更显著〔54〕。当交感神经处于兴奋状态时，肾素在肾脏近端小管细胞分泌的量会较正常情况下增加，多分泌的肾素作用于肝脏，会使血管紧张素原水平增加，进而转换为血管紧张素(Ang)Ⅰ水平增加，而AngⅠ是在血管紧张素转换酶的作用下产生AngⅡ，AngⅡ水平也同时会增加，其能直接促使全身微循环动脉收缩，使血压升高〔45，55〕，引发RAS进一步激活，产生恶性循环。Brownstein等〔56〕也证实阻断RAS具有抗焦虑的作用。

2.5下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA)功能紊乱 HPA是人体中主要的神经内分泌系统，主要调控生理应激反应。HPA轴作为反馈调节系统之一,是机体维持内平衡的重要途径和调节神经内分泌网络的核心枢纽。研究表明，高血压和焦虑的共同机制之一是HPA轴功能紊乱〔57〕。一方面，患者产生焦虑后通过传导系统到达下丘脑，使交感神经的兴奋性升高，收缩下丘脑血管；再向下通过网状结构传递，使肾上腺髓质分泌儿茶酚胺的量增多。另一方面，焦虑还会增强HPA轴的活动，类固醇激素分泌增加导致水钠潴留。均会升高血压。如果焦虑情绪突然强烈出现或者长时间维持，会引起血压急剧升高或持久性的居高不下〔58〕。

3 高血压并发焦虑的治疗

高血压并发焦虑的治疗应从心理与药物两方面着手，联合降压药物和抗焦虑药物，实现控制血压的目标。指南推荐〔24〕，基于生活方式干预的抗高血压药物，辅以抗焦虑的心理和药物〔24〕。

降压药物的选择,国外有研究发现〔59〕RAS系统激活在高血压并发焦虑中处于重要地位。因此，RAS系统抑制剂，如血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)及醛固酮受体拮抗剂，对高血压并发焦虑患者疗效显著。β受体阻滞剂能够拮抗外周交感神经活性，钙通道阻滞剂(CCB)和噻嗪类利尿剂同样也适用于高血压并发焦虑的治疗。

综上，高血压和焦虑两者关系密切，焦虑会给高血压的准确诊断和有效治疗带来障碍。而高血压会反过来导致焦虑的发生，在未来的临床工作中，需要更好辨识出高血压患者是否合并焦虑，以达到更好的治疗目的。